Apparato digerente

• vestibolo della bocca.
• cavità buccale propriamente detta.

Vestibolo della bocca

E’ una cavità a forma di ferro di cavallo, con la convessità rivolta in avanti, che comunica anteriormente con l’esterno tramite la rima buccale e posteriormente con la cavità buccale.

È delimitato enternamente da labbra e guance (parete esterna) e internamente dalle due arcate gengivodentali (parete interna).

Le due pareti continuano l’una nell’altra in corrispondenza delle due fornici o solchi vestibolari (inferiore e superiore) che presentano, sulla linea mediana, due pieghe mucose dette frenuli (superiore, più sviluppato, ed inferiore) che limitano i movimenti labiali.

In occlusione gengivodentale vestibolo e cavità buccale comunicano tramite:

• spazi interdentali: tra un dente e l’altro
• spazi retrodentali: nel numero di 4 sono delimitati anteriormente dalle facce posteriori degli ultimi molari, in alto e in basso dalla gengiva posta dorsalmente ad essi e posteriormente dalla mucosa che riveste il ramo mandibolare.

Annessa al vestibolo è la ghiandola parotide, situata sotto l’orecchio, il cui dotto escretore (di Stenone) fuoriesce a livello del secondo molare superiore.

Anteriormente la parete esterna del vestibolo è formata dalle labbra, due pieghe cutanee (superiore ed inferiore) che presentano una faccia interna, mucosa, e una faccia esterna cutanea oltre a due margini, uno aderente e uno libero in cui si continuano le due facce.

La faccia cutanea del labbro superiore presenta, nel mezzo, il solco labiale o filtro che, partendo dal setto nasale, termina  con una protuberanza del labbro superiore, il tubercolo labiale, cui corrisponde una depressione su quello inferiore. Esternamente sono presenti, una per lato, altre due depressioni, i solchi labiogenieni, che dai lati della base nasale si portano alle commessure labiali separando il labbro dalle guance.

La faccia cutanea del labbro inferiore presenta invece, medialmente, il solco mentolabiale.

I due margini liberi delle labbra delimitano la rima buccale, sono più larchi medialmente mentre si assottigliano lateralmentesi dove continuano l’uno con l’altro a livello delle commessure labiali.

La superficie mucosa delle labbra, di colore bionco-roseo, appare irregolare a causa delle ghiandole labiali (tubuloacinose a secrezione mista) accolte in uno strato connettivale sotto la tonaca propria; il loro secreto è riversato nel vestibolo per lubrificarlo.

delle labbra.

Vascolarizzazione:

• Arterie: labiale, infraorbitaria, buccinatoria, mentale, sottomentale e trasversa della faccia.
• Vene: sottomentale e faciale anteriore.
• Linfatici: organizzati in una rete sottocutanea e una sottomucosa. Labbro superiore: drena ai linfonodi sottomandibolari.

Labbro inferiore: drena ai linfonodi sottomandibolari e sottomentali.

Innervazione:

• Motoria: rami del nervo facciale.
• Sensitiva: rami dell’infraorbitari, mentale, buccinatorio e trigemino.
• Ai vasi e alle ghiandole: ortosimpatico dai gangli cervicali; parasimpatico dal nervo intermedio (7° paio).

Struttura: sono rivestite esternamente da cute ed internamente da mucosa, il passaggio tra un’area e l’altra avviene a livello della parte rosea delle labbra. La cute esterna è formata da epitelio stratificato e corneificato ricco di ghiandole sebacee,

sudoripare e bulbi piliferi; il derma sottostante aderisce fortemente ad un ricco strato muscolare striato formato dai muscoli pellicciai. La parte rosea invece mantiene una corneificazione irregolare, le ghiandole sebacee sono più rare mentre sono assenti i bulbi piliferi e le ghiandole sudoripare, le papille dermiche sono più lunghe e fanno trasparire i capillari che danno l’aspetto roseo alla zona. Nel passare alla tonaca mucosa l’epitelio si fa più alto e scompare il rivestimento corneo, profondamente la lamina propria si alza in numerose papille, che si addentrano nella mucosa, e tra essa e il sottostante piano muscolare si trova un’area di connettivo lasso in cui sono accolte le ghiandole labiali tubuloacinose a secrezione mista i cui condotti si aprono nel vestibolo della bocca.

Lateralmente, invece, il vestibolo è delimitato dalle guance che sono strutture cutanee comprese tra il solco labiogenieno anteriormente, il muscolo massetere posteriormente, lo zigomo in alto e il corpo mandibolare in basso. Presentano una  faccia esterna di forma variabile e una interna, mucosa, adesa alle arcate gengivodentali.

Nello spessore della parete posteriore, tra il muscolo massetere e il buccinatorio è presente un corpo adiposo rivestito da una capsula fibrosa (bolla di Bichat) con funzione di riempimento.

Vascolarizzazione:

• Arterie: faciale, trasversa della faccia, mentale, buccinatoria e infraorbitaria.
• Vene: faciale anteriore e temporale superficiale.
• Linfatici: due reti come nelle labbra drenano ai linfonodi parotidei e sottomandibolari.

Innervazione: come nelle labbra.

Struttura: sono anch’esse formate da una lamina muscolare striata rivestita esternamente da cute ed internamente da mucosa. La lamina propria della mucosa contiene numerose ghiandole malari simili a quelle labiali ed è molto aderente alla tonaca muscolare formata dal muscolo buccinatorio. Per il resto ha caratteristiche uguali alle labbra.

Cavità Buccale Propriamente Detta

E’ situata tra il vestibolo e l’istmo delle fauci, ha forma ovoidale con asse maggiore anteroposteriore ed è occupata quasi interamente dalla lingua. La parete anterolaterale è data dalle arcate gengivodentali; quella superiore dal palato (duro e parte del molle ), quella inferiore dalla lingua e in avanti dal solco sottolinguale.

Palato o Volta della Bocca

Costituisce il limite superiore della cavità buccale e la separa dalla cavità nasale e dalla rinofaringe, risulta concavo inferiormente e si divide in palato duro e palato molle.

Lo scheletro osseo del palato duro è costituito dai processi palatini dell’osso mascellare e dalla lamina orizzontale dell’osso palatino lateralmente, a livello del 2° e 3° molare ci sono fori palatini che danno passaggio a vasi e nervi. La mucosa aderisce molto strettamente al periostio della volta ossea.

La superficie palatina mostra nel mezzo un rilievo, detto rafe, che delimita la linea di fusione delle due lamine ossee palatine, e che termina in avanti con un piccolo rilievo, la papilla incisiva, posta dietro i due incisivi mediali superiori. Nel terzo anteriore del palato duro, a lato del rafe, si sviluppano delle creste, le pieghe palatine trasverse, arcuate con concavità posteriore dietro le quali si osservano i rilievi prodotti dalle ghiandole palatine (tubuloacinose ramificate a secrezione mucosa).

Vascolarizzazione:

• Arterie: rami della palatina maggiore e della sfenopalatina.
• Vene: scarse confluiscono in quelle del palato molle o al plesso pterigoideo, tributario della faciale posteriore.
• Linfatici: drenano ai linfonodi cervicali profondi.

Innervazione:

• Sensitiva: rami nasopalatino e palatini anteriori del mascellare (seconda branca del trigemino).

• Ghiandole palatine e vasi: come nelle labbra.

Struttura: è formato da una superficie mucosa fortemente aderente al periostio sottostante. La tonaca mucosa è costituita da un epitelio pavimentoso stratificato non corneificato con rare gemme gustative che aderisce ad una lamina propria connettivale densa che si solleva in numerose papille. La tonaca mucosa, nella parte anteriore del palato duro, si connette al periostio mediante tralci fibrosi, che si estendono tra le due formazioni, che delimitano compartimenti riempiti da  connettivo adiposo; nella parte posteriore del palato invece, questi spazi, sono occupati dalle ghiandole palatine, tubuloacinose ramificate a secrezione mista. Si possono così distinguere una regione anteriore del palato, con una sottomucosa fibroadiposa, ed una posteriore ghiandolare.

Il palato molle fa seguito al palato duro ed ha la funzione di isolare il rinofaringe rispetto alla cavità orale durante la deglutizione. Si presenta come uno strato muscolare rivestito su entrambi i lati da mucosa.

Nel complesso risulta orizzontale nella parte anteriore per poi rendersi obliquo verso il basso e presenta:

• una faccia inferiore buccale liscia e percorsa nel mezzo dal rafe del palato molle;
• una faccia superiore, faringea, con la superficie irregolare, che prosegue in avanti col pavimento delle cavità nasali;
• un margine anteriore che si continua nel palato duro;
• un margine inferiore che delimita l’istmo delle fauci e presenta nel mezzo l’ugola palatina che, a bocca chiusa, è accolta in una depressione della lingua;
• due margini laterali fissati ai processi pterigoidei al di sotto dei quali continuano con le pareti laterali della faringe.

Ai lati dell’ugola il margine libero si sdoppia formando gli archi palatini (glossopalatino e faringopalatino) che delimitano  in avanti e in dietro le pareti laterali dell’istmo delle fauci.

Vascolarizzazione:

• Arterie: palatina discendente, palatina ascendente e faringea ascendente
• Vene: si suddividono in palatine superiori, che si portano al plesso pterigoideo, e palatine inferiori che vanno  invece direttamente alla giugulare interna
• Linfatici: divisi anch’essi in superiori, che drenano ai linfonodi retrofaringei, e inferiori che terminano invece ai linfonodi cervicali profondi

Innervazione

• Motoria: parte craniale del nervo faciale attraverso il plesso pterigoideo
• Sensitiva: nervi palatini anteriore, medio e posteriore (Rami del mascellare)
• Ghiandole: ortosimpatico dal ganglio cervicale superiore, parasimpatico dal nucleo nasolacrimale del faciale (origine presinaptica) al ganglio sfenopalatino (origine postsinaptica).
• Calici gustativi: nervo glossofaringeo.

Struttura: il palato molle è formato da due strati di tonaca mucosa, che lo avvolgono sulle due facce continuandosi a livello del margine libero, al di soto dei queli si trovano due lamine elastiche, superiore ed inferiore dette anche aponeurosi  palatine, tra cui, mediante l’interposizione di connettivo lasso, si dispongono i muscoli.

La tonaca mucosa inferiore risulta formata da un epitelio pavimentoso stratificato non corneificato, in cui sono presenti rare gemme gustative, e da una lamina propria molto densa che si mette in rapporto con la lamina elastica inferiore. Tra questa e lo strato muscolare se ne interpone uno connettivale adiposo in cui si trovano ghiandole palatine tubuloacinose a secrezione mucosa. La tonaca mucosa della faccia superiore è invece costituita da epitelio pavimentoso stratificato con isole di epitelio respiratorio cilindrico pluriseriato vibratile; la lamina propria contiene ghiandole tubuloacinose a secrezione mista ed aderisce, con l’interposizione di un sottilissimo strato sottomucoso connettivale, alla lamina muscolare.

Questa è formata da cinque muscoli:

• Muscolo tensore del palato: pari e simmetrico, è formato da due triangoli appiattiti, uno superiore carnoso ed uno inferiore tendineo, che originano dalla spina angolare, dalla grande ala sfenoidale e dalla cartilagine della tuba uditiva e si inseriscono, unendosi alle fibre controlaterali, nel margine posteriore dela parte orizzontale dell’osso

palatino con una formazione fibrosa detta aponeurosi palatina. Contraendosi tende il palato molle e dilata la tuba uditiva.

• Muscolo elevatore del palato: pari e simmetrico, di forma iniziale cilindrica che poi si appiattisce, si distacca dalla piramide temporale e dalla cartilagine tubarica portandosi in basso e medialmente per inserirsi sulla faccia posteriore dell’aponeurosi palatina. Contraendosi alza il palato molle e costringe l’orifizio faringeo della tuba uditiva.
• Muscolo dell’ugola: pari e simmetrico, origina dalla faccia posteriore dell’aponeurosi palatina e termina, assottigliandosi, all’apice dell’ugola che solleva ed accorcia contraendosi.
• Muscolo glossopalatino: pari e simmetrico, costituisce l’arco glossopalatino, origina dalla faccia anteriore dell’aponeurosi palatina e, decorrendo in basso ed in avanti, raggiunge l’estremità posterolaterale della lingua perdendosi nella tonaca muscolare di quest’organo. Contraendosi costringe gli archi glossopalatini.
• Muscolo faringopalatino: pari e simmetrico, costituisce l’arco faringopalatino, origina dalla faccia anteriore dell’aponeurosi palatina e dalla cartilagine della tuba uditiva e, portandosi in basso e lateralmente, si porta alla faccia laterale della faringe per poi risolversi in fasci che si inseriscono al margine posteriore della cartilagine tiroide ed al rafe mediano sulla faccia posteriore della faringe. Contraendosi elava faringe e laringe, dilata la tuba uditiva e costringe gli archi faringopalatini.

Solco Sottolinguale

E’ una parte ristretta del pavimento della cavità buccale in rapporto con la faccia inferiore della lingua, delimitato in avanti e sui lati dalle arcate gengivodentali mantre posteriormente dagli archi glossopalatini. Nel mezzo del solco si trova il frenulo della lingua ai lati del quale vi è un rilievo, la caruncola sottolinguale, sul cui apice sboccano il dotto sottomandibolare e sottolinguale maggiore. Questa eminenza continua verso i lati con la piega sottolinguale su cui si trovano gli sbocchi dei dotti escretori delle ghaindole sottolinguali minori. La mucosa risulta qui sottile e poco aderente e lascia intravedere le numerose vene contenute nel connettivo lasso.

La Lingua

E’ un organo molto mobile in quanto formato da una consistente massa muscolare rivestita da tonaca mucosa e forma, insieme al solco sottolinguale, il pavimento della cavità buccale.

Ha numerose funzioni:

• Assunzione del cibo
• Masticazione
• Formazione del bolo alimentare
• Deglutizione
• Sensibilità gustativa e tattile
• Fonazione articolata

Si distinguono nella lingua una parte buccale (corpo o parte libera), che si assottiglia dal dietro all’avanti, e una parte faringea (base) che profondamente prosegue nella radice che la ancora a mandibola, osso ioide e processi stiloioidei. Il limite tra corpo e base è rappresentato sulla faccia superiore dal solco terminale, a forma di V aperta in avanti all’apice del quale si trova il foro cieco, lateralmente il solco raggiunge invece gli archi palatoglossi. Nel corpo di distinguono un apice, una faccia superiore, uno inferiore e due margini laterali. L’apice della lingua, sottile e arrotondato entra in rapporto con le facce linguali degli incisivi. Il dorso, convesso nell’insieme, appare solcato nel mezzo, dall’apice del solco terminale alla punta, dal solco mediano. La faccia inferiore risulta anch’essa depressa nel mezzo da un solco che arriva sino al frenulo, lateralmente al quale traspaiono vasi venosi e si trovano le pieghe sottolinguali specie nel bambino. I margini laterali sono arrotondati e si assottigliano dal dietro all’avanti.

La base della lingua risulta invece obliqua indietro ed in basso e volge verso la faringe e l’epiglottide alla quale è unita da due pieghe glosso epiglottiche laterali, semplici pieghe mucose, e una piega mediana data invece dal legamento glossoepiglottico rivestito da mucosa; tra le pieghe sono presenti due fossette, le vallecole glossoepiglottiche. Lateralmente invece il dorso prosegue con le facce mediali degli archi palatini costituendo il pavimento dell’istmo delle fauci.

Inferiormente la base prosegue nella radice, non visibile, costituita da connettivo, vasi e muscoli che si estende dalla mandibola all’osso iode, queste due ossa rappresentano i maggiori mezzi di fissità della madibola.

Vascolarizzazione:

• Arterie: principalmente l’arteria linguale, palatina ascendente e faringea ascendete (alla base) formano una rete nella mucosa da cui si dipartono piccoli rami per le papille.
• Vene: sottolinguale, linguali profonde, dorsale e vena del nervo ipoglosso che drenano alla linguale che sbocca poi nella giugulare interna.
• Linfatici: formano una rete nella mucosa che drena ai linfonodi sottomentali e sottomandibolari (dal corpo fino all’apice) e ai linfonodi cervicali profondi (base e radice).

Innervazione:

• Motoria: nervo ipoglosso, solo il muscolo glossopalatino è innervato dal nervo accessorio.
• Sensitiva generale: ramo linguale del nervo mandibolare (trigemino) per il corpo e il glossofaringeo per la base.
• Sensitiva gustativa: corda del timpano (corpo) e glossofaringeo (base)
• Ghiandole e vasi: simpatico.

Struttura: la lingua si costituisce internamente di uno scheletro fibroso in cui si inseriscono i muscoli intrinseci ed estrinseci. Questo complesso fibromuscolare è poi completamente rivestito da una tonaca mucosa che contiene i calici gustativi e nella cui sottomucosa sono accolte numerose ghiandole linguali.

Lo scheletro della lingua è formato da due membrane fibrose:

• Membrana ioglossa: si trova nella base della lingua orientata su un piano frontale, origina dal margine superiore dell’osso ioide e si porta in alto perdendosi tra i fasci muscolari della radice linguale. Con la sua faccia anteriore da attacco al setto linguale mentre posteriormente è coperta dalla mucosa della base della lingua.
• Setto linguale: orientato secondo un piano sagittale mediano, tra i due muscoli genioglossi, origina dalla faccia anteriore della membrana ioglossa e dal corpo dell’osso ioide e, assottigliandosi, si porta fino all’apice della lingua. Le sue facce laterali danno attacco a muscoli, il margine superiore convesso giunge a breve distanza dalla mucosa mentre a livello di quello inferiore, concavo, i fasci dei due muscoli genioglossi si incrociano.

Il corredo muscolare è invece formato da muscoli estrinseci, che originano fuori dalla lingua ed in essa si inseriscono, ed intrinseci che originano e si inseriscono all’interno della lingua stessa.

Muscoli estrinseci:

• Muscolo glossopalatino: vedi muscoli del palato molle.
• Muscolo faringoglosso: vedi muscoli della faringe.
• Muscolo genioglosso: pari e simmetrico, è il più voluminoso dei muscoli della lingua ed ha forma di una lamina triangolare disposta sagittalmente con la parte ristretta che origina dalla spina mentale. Da qui si diparte a ventaglio con fasci superiori, che raggiungono l’apice della lingua, fasci medi che vanno al dorso della lingua e fasci inferiori che si inseriscono al margine superiore dell’osso ioide ed alla base dell’epiglottide. Con la contrazione dei fasci superiori abbassa e retrae l’apice linguale, con quelli medi spinge all’esterno la lingua spostandone in avanti la base, mentre con quelli inferiori sposta in avanti l’osso ioide. Con la contrazione dell’intero complesso la lingua viene applicata al pavimento della cavità buccale ed alla faccia posteriore della mandibola.
• Muscolo ioglosso: pari e simmetrico origina dalla parte laterale della faccia superiore dell’osso ioide e dal grande corno, da qui si porta in alto e medialmente per inserirsi sulle facce laterali del setto linguale fino all’apice. Contraendosi tira indietro ed in basso la lingua.
• Muscolo condroglosso: pari e simmetrico, origina dal piccolo corno dell’osso ioide e, portandosi in alto ed in avanti, si espande nella compagine linguale perdendosi tra i fasci del muscolo longitudinale inferiore. Contraendosi tira indietro ed in basso la lingua.
• Muscolo stiloglosso: pari e simmetrico, ha forma allungata, origina dall’apice del processo stiloideo e dalla parte alta del legamento stilomandibolare e da qui si porta in basso, in avanti e medialmente per inserirsi nell’apice e nel setto linguale. Contraendosi porta la lingua superiormente e dorsalmente.
• Muscolo amigdaloglosso: pari e simmetrico, origina dall’aponeurosi faringea a livello della tonsilla di quest’organo e da qui si porta verticalmente in basso fino alla base della lingua dove si fanno trasversali e si incrociano con i fasci controlaterali. Contraendosi solleva la base della lingua applicandola al palato.

Muscoli intrinseci:

• Muscolo longitudinale superiore: lamina impari a direzione sagittale che decorre, superficialmente, sul dorso del corpo e della base linguale. Origina e si inserisce nella lamina propria della mucosa e contraendosi accorcia la lingua dandole una concavità superiore.
• Muscolo longitudinale inferiore: pari e simmetrico, origina dalla lamina propria della base linguale e si porta alla sottomucosa della faccia inferiore del cropo. Contraendosi accorcia la lingua e ne trae l’apice indietro ed in basso.
• Muscolo trasverso: formato da fasci che decorrono trasversalmente tra i due muscoli longitudinali, i suoi fasci originano dalle due facce laterali del setto linguale e si perdono nella sottomucosa dei margini linguali. Contraendosi accorcia il diametro trasverso della lingua dandole una concavità dorsale.
• Muscolo verticale: formato da fasci che vanno dalla faccia profonda della lamina propria del dorso alla sottomucosa della faccia inferiore. Contraendosi appiattisce la lingua.

La mucosa è invece costituita da un epitelio pavimentoso stratificato non corneificato e da una lamina propria connetivale densa che però possono presentare caratteristiche differenti a seconda della sede. Nella faccia superiore della lingua la mucosa ha aspetto vellutato per la presenza di diversi tipi di papille derivate da rilievi della lamina propria sui quali si dispone l’epitelio di rivestimento:

• Papille filiformi: si presentano come rilievi tozzi della lamina propria che al loro apice danno sottili propaggini secondarie filamentose. Poichè esse, disposte su tutta la superficie del dorso linguale, sono costantemente sottoposte a sollecitazioni meccaniche il loro epitelio, pavimentoso composto, è corneificato sull’apice. Le papille filiformi hanno il compito, grazie alla loro ruvidezza, di non far scivolare il cibo perchè sia adeguatamente ripartito ai denti e di amplificare gli stimoli tattili grazie ad una ricca innervazione da parte di fibre amieliniche che raggiungono le papille secondarie (meccanoecetori). In caso di stati febbrili si accentua di queste papille conferendo alla lingua un colorito bianco; su di esse mancano i calici gustativi.
• Papille fungiformi: rilievi della lamina propria a forma di fungo, con base ristretta e apice slargato, sui lati dei queli si possono trovare rare papille secondarie. L’epitelio pavimentoso stratificato non è corneificato e lascia trasparire i capillari della lamina propria che conferiscono alla papilla colore rosso acceso. In questo tipo di papille si può trovare qualche raro calice gustativo.
• Papille vallate: disposte in numero di 7-10 al davanti del solco terminale e sono chiaramente visibili ad occhio nudo. Sono formate da un voluminoso rilievo cilindrico da cui si sollevano papille secondarie. L’epitelio di rivestimento si affonda attorno alla papilla e dopo averne raggiunto la base risale sul versante opposto si viene così a formare, tutto attorno alla papilla, un profondo solco circolare detto vallo nelle cui pareti sono contenuti numerosi calici gustativi che diminuiscono con l’età e sul cui fondo si aprono i dotti escretori di numerose ghiandole gustative a secrezione sierosa il cui secreto ha la funzione di matenere liberi i valli delle papille.
• Papille foliate: solo rudimentali nell’uomo sono ben sviluppate nei roditori.

Sulla faccia inferiore del corpo la tonaca mucosa continua con quella che riveste il solco sottolinguale ed appare molto sottile tanto da consentire l’assorbimento di farmaci. Attraverso essa traspaiono i vasi della sottomucosa.

La faccia dorsale della base ha invece una mucosa irregolare per la presenza di sporgenza mammellonate di grosse dimensioni dovute all’accumulo di follicoli linfoidi nella lamina propria che nell’insieme formano la tonsilla linguale, si differenzia dalla tonsilla palatina per le minori dimensioni e per l’assenza di una capsula fibrosa che la delimiti dal contesto fibromuscolare della radice linguale.

La tonaca sottomucosa è virtualmente assente sulla faccia superiore del corpo della lingua dove la mucosa è fortemente aderente ai piani profonti, sulla faccia dorsale della base invece questa si inspessisce contenendo al suo interno numerose ghiandole. Passando sui margini laterali l’aderenza della mucosa si fa minore e la sottomucosa diventa lassa rappresentanto un piano di mobilità rispetto agli strati profondi.

Il corredo ghiandolare della lingua, costituito esclusivamente da ghiandole tubuloacinose ramificate, non è distribuito uniforme ma si concentra in alcune zone:

• Ghiandole anteriori del corpo: si trovano nella sottomucosa della faccia inferiore del corpo e tra i fasci del muscolo stiloglosso e longitudinale inferiore, hanno secrezione mista, e i loro dotti si aprono lungo le pieghe fimbriate ed ai lati del frenulo.
• Ghiandole laterali del corpo: si trovano tra i fasci muscolari lungo i margini laterali della lingua ed hanno secrezione mucosa o mista.
• Ghiandole posteriori del corpo: sono le ghiandole gustative che secernono un secreto sieroso puro che si versa nei valli delle papille vallate.
• Ghiandole posteriori della base: situate nella sottomucosa profondamente rispetto alla tonsilla linguale, a secrezione mucosa, si aprono nei solchi della tonaca mucosa.

I calici o bottoni gustativi sono gli organuli del gusto e si trovano soprattutto nella lingua, in corrispondenza delle papille vallate in misura maggiore ma anche nelle fungiformi e nelle foliate; oltre che, in misura minore, nel palato, nell’epiglottide e nella parete posteriore della faringe. Sono numerose nel neonato e diminuiscono notevolmente con l’età. Si presentano come corpuscoli epiteliali con un polo profondo a contatto con la membrana basale ed uno superficiale, ristretto (canale gustativo), che affiora dalla mucosa aprendosi in superficie con il poro gustativo esterno mentre un poro gustativo interno mette in rapporto il canale gustativo con gli elementi epiteliali del calice che si distinguono dalle circostanti cellule della mucosa perchè più chiari e disposti con maggior asse perpendicolare a quello delle cellule pavimentose. In ciascun calice si distinguono:

• Cellule gustative: in numero di 5-20 per calice, sono cellule epiteliali differenziate per la ricezione di stimoli specifici dal cui polo profondo partono le terminazioni nervose sensitive. Al polo apicale presentano un “ciuffo” di peli gustativi, che sporgono nel canale gustativo, contenenti matrice amorfa.
• Cellule di sostegno: possono essere a pilastro, quelle della parte periferica, o a bastoncello come quelle in rapporto più diretto con le cellule gustative.
• Cellule basali: occupano la parte profonda del calice e fungono da elementi di rimpiazzo.

Ghiandole Salivari Maggiori

La parotide, la sottomandibolare, la sottolinguale sono tre ghiandole extramurali che nel corso dello sviluppo si accrescono portandosi al di fuori del canale alimentare. Sono per questo dette ghiandole salivari maggiori ed a loro è dovuta per la massima parte la produzione della saliva. Il corredo ghiandolare della bocca si completa con le ghiandole salivari minori labiali, malari (guance), palatine e linguali che sono invece intramurali e il cui secreto agisce solo nelle vicinanze delle ghiandole.

La funzione della saliva, un misto di secrezioni mucose e sierose, è quella di lubrificare le pareti della bocca, dare consistenza al bolo alimentare (parte mucosa), effettuare una prima digestione dei polisaccaridi e opera un’importante azione antibatterica (parte sierosa).

Struttura: il siero, cioè un secreto fluido e ricco di acqua che viene in parte riassorbita a livello del sistema dei dotti  escretori, è prodotto da unità secernenti, a forma di acini o semilune, in grado di svolgere un’attiva sintesi e secrezione proteica e, pertanto, con un reticolo endoplasmatico rugoso molto sviluppato, grosso complesso di Golgi, alta attività di esocitosi ed uno sviluppato quadro di chiusura tra le cellule che impedisce che il secreto refluisca negli spazi intercellulari. Le cellule secernenti hanno forma di piramide tronca con la base poggiante su una membrana basale e l’apice orientato ferso il lume dell’acino che si forma per l’aggregazione, con questa struttura, di numerosi elementi secernenti. La fuoriuscita del secreto dal lume è favorita dalla presenza di cellule mioepiteliali contrattili, poco evidenti nella parotide, tra la superficie basale dell’elemento ghiandolare e la membrana basale.

La secrezione mucosa avviene invece a livello di strutture tubulari che presentano anch’esse RER molto sviluppato, nucleo allungato e schiacciato lungo la parete basale della cellula e voluminoso apparato del Golgi da cui originano grosse  vescicole piene di muco che occupano gran parte della zona apicale del citoplasma da cui viene espulso mediante esocitosi. Tra le cellule si trovano quadri di chiusura e desmosomi che impediscono il reflusso del secreto. Le cellule secernenti delimitano un lume ampio per far defluire più facilmente il secreto denso e viscoso.

Nelle ghiandole a secrezione mista invece i tubuli mucosi sono chiusi alle estremità da semilune sierose il cui secreto favorisce il deflusso del muco. Ciascun acino sieroso e ciascun tubulo mucoso prosegue in un dotto che si unisce a quelli vicini aumentando di calibro fino a formare un dotto principale che si apre nella bocca, si avranno così dotti itralobulari e interlobulari a seconda che decorrano all’interno dei lobuli ghiandolari o nello stroma interlobulare.

Parotidi

Le ghiandole parotidi, pari e simmetriche, sono le più voluminose (25-30 g) e sono situate nella regione laterale del collo sotto il padiglione auricolare e il meato acustico interno, posteriormente al ramo mandibolare e al muscolo massetere e anteriormente al muscolo sternocleidomastoideo. Da ciascun lato è accolta nella loggia parotidea, estesa dal piano cutaneo fin quasi alla faringe, e qui è avvolta dalla fascia parotidea distinguibile in una parte superficiale, che riveste la cute e la superficie dell’organo, e una parte profonda che riveste invece le pareti della loggia distanziandosi dall’organo, lo spazio  che si crea è riempito da connettivo adiposo.

La ghiandola, per la descrizione, può essere divisa in due parti: una superficiale e una profonda.

La parte superficiale consiste nella faccia esterna, ha forma triangolare con base superiore e apice inferiore, è leggermente convessa e ricoperta dalla fascia parotidea superficiale. La base corrisponde al meato acustico esterno e all’arcata zigomatica, il margine anteriore al muscolo massetere, quello posteriore allo sternocleidomastoideo mentre l’apice arriva sino quasi alla ghiandola sottomandibolare da cui è diviso da un setto fibroso interghiandolare, determinato dalla fusione dei due foglietti parotidei.

La parte profonda invece continua con quella superficiale rimanendo meno aderente alle pareti della loggia. Ha forma prismatica triangolare e presenta pertanto una faccia anteriore, concava in rapporto dall’esterno con il massetere, il margine posteriore del ramo mandibolare e col muscolo pterigoideo interno; una faccia posteriore che invece contrae rapporto con il processo mastoideo, lo sternocleidomastoideo e col ventre posteriore del digastrico ed una faccia superiore che corrisponde all’articolazione temporomandibolare e al meato acustico esterno. Profondamente la parotide termina appuntita con il processo faringeo che abbandona la loggia parotidea portandosi subito a lato della faringe.

Importanti sono anche i rapporti che la parotide contrae con vasi e nervi. L’arteria  carotide esterna si mette prima in  rapporto con la faccia posteriore e poi penetra nella ghiandola attraversandola e fornendo i rami parotidei ed auricolare posteriore. La vena giugulare esterna attraversa anch’essa la parotide esternamente e anteriormente rispetto alla carotide per poi abbandonare la ghiandola e la sua loggia all’altezza dell’angolo della mandibola. Nella fascia parotidea si trovano anche numerosi linfonodi raggruppati in un plesso superficiale, sulla faccia esterna della ghiandola, e profondo a ridosso della giugulare e della carotide esterne. La parotide è anche attraversata da due nervi, il faciale, al davanti e lateralmente rispetto a giugulare e carotide, che qui si divide nei suoi rami terminali cervicofaciale e temporofaciale, e il nervo mandibolare (ramo del trigemino) che penetra invece all’altezza del collo del condilo mandibolare ed esce in alto e lateralmente a livello dell’arcata zigomatica.

Il condotto escretore parotideo, di Stenone, origina tra il terzo superiore e quello medio del margine anteriore, e decorrendo sulla faccia esterna del massetere si incurva a verso l’interno a livello del corpo adiposo della guancia e penetra il muscolo buccinatore e la mucosa della guancia aprendosi all’altezza del secondo molare superiore. In questo dotto si aprono anche alcuni lobuli delle ghiandole molari, a livello del corpo adiposo della guancia, e la ghiandola parotide accessoria, satellite della parotide, situata sulla faccia esterna del massetere.

Vascolarizzazione:

• Arterie: carotide esterna, auricolare posteriore, rami auricolari anteriori, trasversa della faccia e prima parte della mascellare interna.
• Vene: tributarie della faciale anteriore e della giugulare esterna.
• Linfatici: drenano ai linfonodi parotidei connessi ai linfonodi giugulari esterni e cervicali profondi.

Innervazione:

• Parasimpatica: eccitosecretrice, originano dal nucleo salivatorio inferiore col nervo glossofaringeo che raggiunge il ganglio otico con i rami timpanico, piccolo petroso superificiale e con il plesso timpanico. Da qui si dipartono fibre postgangliari attraverso il nervo auricolo temporale.
• Ortosimpatica: originano dal ganglio cervicale superiore e si portano alla parotide seguendo la carotide esterna e la meningea media.
• Sensitiva: auricolotemporale e poi trigemino (parotide), nervo grande auricolare (fascia parotidea).

Struttura: hanno secrezione sierosa pura e quindi formate solo da adenomeri acinosi. Il secreto, o saliva primaria, passa prima in un sottile canale, condotto preterminale, a lume ristretto e rivestito da una singola fila di cellule appiattite. Più condotti preterminali si uniscono a formare dei condotti intralobulari a calibro maggiore detti condotti salivari o striati per l’aspetto delle cellule prismatiche che lo rivestono. Esse infatti presentano il nucleo nella parte apicale della cellula e, inferiormente ad esso, delle striature date da numerose invaginazioni del plasmalemma basale, che costituiscono il labirinto basale, tra le quali sono disposti i mitocondri. Si pensa che questo segmento del sistema dei dotti escretori sia deputato al riassorbimento di acqua dalla saliva primaria ed allo scambio di elettroliti tra questa e il sangue dei capillari periduttali. I condotti striati confluiscono poi in canali di calibro sempre maggiore di tipo interlobulare che prendono il nome di condotti escretori principali che si gettano infine nel dotto parotideo di Stenone rivestito da un’epitelio alto e pluristratificato con la presenza di alcune cellule caliciformi mucipare e di uno strato fibroelastico che segue la membrana basale. Nelle vicinanze dell’apertura buccale del dotto parotideo si trova un cordone epiteliale solido che prende il nome di ghiandola parotide primitiva.

Sottomandibolari

Del peso di 7-8 g sono accolte nelle logge sottomandibolari, delimitate dai due ventri del muscolo digastrico e il pterigoideo interno, nelle regioni sopraioidee. Ha la forma di prisma triangolare e trae rapporti lateralmente con la fossa sottomandibolare anteriormente e il muscolo pteriogoideo esterno posteriormente mentre tra la ghiandola e la mandibola si trovano anche la vena e l’arteria sottomentale e i linfonodi sottomandibolari. Medialmente invece ha rapporti con i muscoli miloioideo, ioglosso e stiloioideo, il tendine del digastrico e il nervo ipoglosso (sul ioglosso); inferiormente ha contatto col platisma ed è incrociata dalla vena faciale anteriore mentre medialmente la ghiandola ha un prolungamento anteriore che si porta quasi sin alla ghiandola sottolinguale.

Il dotto escretore sottomandibolare, lungo 4-5 cm, inizia sulla faccia mediale della ghiandola e da qui si porta in alto, in avanti e medialmente sboccando sull’apice della caruncola sottolinguale.

Vascolarizzazione:

• Arterie: dalla faciale e dal suo ramo sottomentale.
• Vene: drenano alla sottomentale e alla faciale anteriore.
• Linfatici: tributari dei linfonodi sottomandibolari e, da questi, a quelli cervicali profondi.

Innervazione:

• Parasimpatica: eccitosecretrice, originano dal nucleo salivatorio superiore e attraverso il nervo faciale, la corda del timpano e il nervo linguale raggiungono il ganglio sottomandibolare sulla superficie della ghiandola da cui si dipartono la fibre postgangliari che arrivano alle ghiandole.
• Ortosimpatica: dal ganglio cervicale superiore seguendo l’arteria faciale.

Struttura: hanno secrezione mista anche se quella sierosa è prevalente e pertanto molti territori della ghiandola sono esclusivamente composti da acini con un sistema di condotti analogo a quello parotideo. Si trovano però anche alcune zone  a secrezione mista mentre non si reperiscono lobuli a secrezione puramente mucosa. Nelle zone a secrezione mista le semilune sierose continuano in tubuli mucosi che costituiscono i tubuli preterminali seguiti anche in questo caso dai  condotti striati. Anche il condotto principale della ghiandola sottomandibolare ha struttura simile a quello parotideo.

Sottolinguali

Posta nella loggia sottolinguale, profondamente rispetto al solco sottolinguale, è formata da un agglomerato di piccoli lobuli uno dei quali presenta dimensioni maggiori ed ha il dotto escretore di maggior calibro e prende il nome di ghiandola sottolinguale maggiore.

Nel complesso di forma ovoidale, del peso di 2-3 g, si distinguono una faccia mediale, in rapporto con i  muscoli genioglosso e longitudinale inferiore della lingua, il nervo linguale, l’arteria sottolinguale e il dotto sottomandibolare; una faccia laterale, in rapporto con la fossetta sottolinguale mandibolare, un margine superiore che segna la piega sottolinguale, un margine inferiore in rapporto con il muscolo miloioideo, un’estremità anteriore, talvolta in rapporto con la sottolinguale controlaterale e una posteriore in contatto con la ghiandola sottomandibolare.

I numerosi dotti escretori sboccano lungo la piega sottolinguale mentre quello principale sulla caruncola, subito a lato dell’orifizio sottomandibolare.

Vascolarizzazione:

• Arterie: rami della sottolinguale e della sottomentale.
• Vene: drenano alla sottolinguale e alla sottomentale.
• Linfatici: drenano ai linfonodi sottomandibolari.

Innervazione: come le sottomandibolari.

Struttura: hanno secrezione mista ma con prevalenza mucosa, la sua struttura sarà pertanto caratterizzata dalla prevalenza di tubuli mucosi chiusi alle estremità da semilune sierose, vengono quasi del tutto a mancare i condotti preterminali che si trovano solo a seguito di rari acini sierosi e i condotti striati sono meno numerosi che nelle altre due ghiandole.

Istmo delle Fauci

E’ un breve tratto del canale alimentare che pone in comunicazione la bocca con la faringe. Vi si distinguono un

pavimento dato dalla lingua, una volta formata dal palato molle e dall’ugola e due pareti laterali costituite dai due archipalatini che dal margine libero del palato molle si portano in basso divergendo in avanti e indietro delimitando così una depressione centrale, la fossa tonsillare, che accoglie la tonsilla palatina.

Gli archi palatini sono due per lato e si distinguono in:

• Glossopalatino: anteriore, che termina subito dietro al solco terminale della lingua, segna anteriormente il limite dell’istmo e accoglie nel suo spessore il muscolo glossopalatino.
• Faringopalatino: posteriore, termina inferiormente a livello della parete laterale faringea, delimita l’istmo posteriormente e accoglie il muscolo faringopalatino.

Tra i due archi palatini lateralmente e la base della lingua inferiormente si viene così a delimitare una fossa di forma triangolare che contiene, da ciascun lato, la tonsilla palatina che non riempie completamente la fessura ma lascia uno spazio superiore, tra l’apice della fossa e il polo superiore della tonsilla, che prende il nome di fossetta sovratonsillare.

La tonsilla palatina, o amigdala, forma assieme alla tonsilla faringea, linguale e laringea l’anello linfatico di Waldeyer che svolge funzioni difensive nel primo tratto del vie aeree e digestive.

Ha una forma di mandorla con l’asse maggiore, lungo 2-2,5 cm, orientato leggermente in obliquo dall’avanti all’indietro, riusulta sviluppatissima in età infantile e si atrofizza con l’età.

Si distinguono alla descrizione:

• Una faccia mediale: volta verso l’istmo, è leggermente convessa e presenta numerosi orifizi che immettono alle cripte tonsillari, tappezzate di mucosa come tutta la superficie esterna. Talvolta risulta coperta dalla piega triangolare determinata dalla mucosa che riveste l’arco glossopalatino che si porta all’indietro  rivestendo  la tonsilla. Tra queste due si delimita talvolta una tasca che prende il nome di solco pretonsillare visibile anche tra il margine posteriore dell’amigdala e l’arco faringopalatino dove però prende il nome di solco retrotonsillare.
• Una faccia laterale: leggermente convessa e delimitata da una capsula fibrosa, prende rapporto con le pareti della fossa tonsillare il cui pavimento è formato, dall’esterno all’interno, dai muscoli amigdaloglosso, costrittore superiore della faringe e stiloglosso.
• Un margine anteriore: in rapporto con l’arco glossopalatino e l’omonimo muscolo.
• Un margine posteriore: in rapporto con l’arco faringopalatino e l’omonimo muscolo.
• Un polo inferiore: volto verso la base della lingua e in rabborto con la tonsilla linguale.
• Un polo superiore: in alto tra gli archi faringopalatino e glossopalatino. Superiormente ad esso vi è la fossetta sovratonsillare.

Vascolarizzazione:

• Arterie: rami della tonsillare che raggiunge la parete laterale della tonsilla perforandone la capsula fibrosa e distribuendosi al suo interno.
• Vene: formano un plesso tonsillare sulla faccia laterale che drena alla palatina ascendente.
• Linfatici: fanno capo ai linfonodi cervicali giugulodigastrici e a quelli dell’angolo mandibolare.

Innervazione:

• Dal plesso tonsillare formato dai nervi linguale e glossofaringeo.

Struttura: la faccia mediale della tonsilla è ricoperta da una mucosa che continua nei margini con quella che riveste l’istmo delle fauci. Questa è formata da un epitelio pavimentoso stratificano, moderatamente cheratinizzato su tutta la faccia  mediale della tonsilla tranne che nelle cripte dove lo strato corneo non è presente; sotto l’epitelio di rivestimento è presente una lamina propria. Epitelio e lamina propria penetrano più volte nella sottomucosa dando origine a 10-20 profonde cripte ramificate. All’interno dell’epitelio sono presenti linfociti in numero tanto grande da scompaginare le cellule epiteliali che assumono forma allungata o stellata rimanendo unite solo mediante sottili propaggini; oltre a questi sono presenti anche macrofagi e granulociti. La lamina propria della mucosa si alza in papille tranne che nelle cripte che da pieghe sono però delimitate, queste portano sul loro asse una dipendenza della tonaca sottomucosa contenente vasi e nervi. La lamina propria

è inoltre ricca di ammassi linfoidi e centri germinativi che gli conferiscono una grande capacità di trattenere gli antigeni e di rispondere ad essi mediante proliferazione di linfociti B. Verso la superficie laterale della tonsilla il connettivo della sottomucosa si addensa a formare la capsula tonsillare.

Nella tonaca propria e nella sottomucosa sono presenti diversi lobuli ghiandolari a secrezione mucosa pura, ghiandole tonsillari, che si aprono soprattutto lungo i margini della tonsilla e sul fondo delle cripte che si possono riempire di residui che possono occludere la cripta calcificandosi.

Faringe

É un organo cavo, impari e mediano itercalato nel decorso delle vie aerifere e digerenti nel collo e nella testa. È un canale muscolo membranoso lungo 12-14 cm che si estende dalla ANT: è completa solo in prossimità della faccia posteriore della laringe; presenta una concavità volta anteriormente si estende dalla base cranica fino a C-6 (margine inferiore cartilagine cricoide) dove continua nell’esofago. È situato davanti alla colonna vertebrale, dietro le fosse nasali, la cavità orale e la laringe, sotto la porzione basilare dell’occipitale e tra le due regioni carotidee.

Ha una forma piriforme, slargata in alto e ristretta in basso, e leggermente appiattita in senso anteroposteriore. A seconda dei territori attraversati si può dividere in tre parti:

• Parte nasale: o rinofaringe, è posta tra l’estremità superiore della faringe e la faccia superiore del palato molle disposto orizzontalmente. Da questo viene infatti chiusa durante la deglutizione.
• Parte buccale: o orofaringe, è compresa tra la faccia inferiore del palato molle in posizione orizzontale ed un piano che passa per il margine superiore dell’osso ioide.
• Parte laringea: o laringofaringe, è compresa tra questo piano e l’estremità superiore dell’esofago (6° cervicale) Alla descrizione si possono distinguere nella laringe:
• Parete anteriore:incompleta per le comunicazioni che la faringe presenta con le cavità nasali (coane), con la cavità buccale (istmo delle fauci) e con la laringe (adito laringeo). Appare completa solo al di sotto di quest’ultimo dove  la parete si presenta concava in avanti traendo rapporto con cricoide, aritenoidi ed i muscoli aritenoideo trasverso, aritenoidei obliqui e cricoaritenoidei.
• Parete posteriore: volge verso lo spazio retrofaringeo, occupato da connettivo lasso e alcuni linfonodi, tramite il quale la parete posteriore della faringe si mette in rapporto con la fascia cervicale profonda. Questo spazio continua inferiormente con lo spazio retroesofageo.
• Pareti laterali: formano la parete mediale dello spazio faringo-mandibolare, delimitato lateralmente dalla  mandibola e dal muscolo pterigoideo interno, nel quale decorrono carotide e giugulare interne ed i nervi glossofaringeo, vago ed ipoglosso oltre alla catena dell’ortosimpatico. In questo spazio possono arrivare anche i prolungamenti faringei delle parotidi e la faringe trae qui rapporti anche con la lamina della cartilagine tiroide, la ghiandola tiroide, la carotide esterna e i grandi corni dell’osso ioide.
• Estremità superiore: o volta, è in rapporto con la base cranica a cui si unisce lungo una linea che partendo dal tubercolo faringeo dell’occipitale si congiunge lateralmente alle spine angolari dello sfenoide e poi si riporta medialmente alla faccia mediale delle lamine pterigoidee.
• Estremità inferiore: segnata da un piano che passa per il margine inferiore della cartilagine cricoide antoriormente e il corpo della 6° vertebra cervicale posteriormente.

La superficie interna della faringe, in corrispondenza della parete anteriore, si presenta irregolarmente pieghettata. Lateralmente ai rilievi prodotti dalle cartilagini aritenoidi e cricoide si trovano infatti due docce,larghe e profonde nella parte alta e strette verso il basso, dette recessi piriformi, su fondo delle quali si trova un rilievo mucoso, la piega del nervo faringeo, dato dal rapporto con questo nervo.

La parete posteriore della faringe presenta invece alcuni rilievi dovuti alla presenza delle ghiandole mentre su quelle laterali fanno sporgenza, in alto, gli orifizi faringei delle tube uditive delimitati da due labbri di cui quello posteriore è più sporgente e prende il nome di torus tubarius. Il torus tubarius continua in basso nella piega salpingo-faringea che continua in basso lungo la parete laterale, mentre quello anteriore continua inferiormente con la piega salpingo-palatina che raggiunge la faccia posteriore del palato molle. Profondamente, nel contorno dell’orifizio tubarico, si trovano accumuli di tessuto linfoide che formano la tonsilla tubarica. Essa occupa gran parte della concavità della volta laringea ed è formata da pieghe e solchi che si spianano con l’età.

L’esofago presenta, lungo il suo decorso, tre curvature di cui una sul piano sagittale e due su quello frontale. Fino alla 4° vertebra toracica l’esofago segue la convessità anteriore del rachide discendendo addossato a quest’ultimo; a questo punto si distacca dalla colonna descrivendo una curvatura a convessità posteriore, a questo punto, incrociando l’arco aortico, viene deviato descrivendo prima una curva a concavità destra e, immediatamente al di sotto di esso, una seconda curvatura a concavità sinistra.

Si considerano inoltre quattro restringimenti del diametro esfageo: uno a livello della cartilagine cricoide (cricoideo), uno a livello dell’arco aortico (aortico), uno a livello del bronco sinistro (bronchiale) e uno a livello dell’orifizio esofageo del diaframma (diaframmatico); tra questi sono presenti dei segmenti dilatati che prendono il nome di fuso cricoaortico, fuso broncodiaframmatico e imbuto precardiale.

Parte Cervicale: compresa tra il corpo della 6° cervicale e il margine superiore della 2° toracica, la faccia anteriore dell’esofago è qui in rapporto con la parete membranosa della trachea, questo legame è mantenuto molto stretto da fasci connettivali e da fasci del muscolo tracheoesofageo, solo una parte della faccia anteriore dell’esofago è libera e contrae rapporti con il lobo sinistro della tiroide, il muscolo sternoioideo, lo sternotiroideo e il nervo ricorrente sinistro. Posteriormente è in rapporto con la colonna vertebrale e lateralemente con le arterie carotidi comuni destra e sinistra e, solo a destra, con il nervo ricorrente destro.

Parte Toracica: decorre nel mediastino posteriore dalla 2° toracica fino al diaframma. È diviso in due tratti dall’incrocio con il bronco sinistro:

• Tratto Epibronchiale: in rapporto anteriormente con la trachea e la parte iniziale del bronco sinistro a cui è saldamente unito dal muscolo bronco esofageo, posteriormente con la colonna vertebrale (fino alla 4° toracica), lateralmente a destra la pleura mediastinica crea uno spazio tra l’esofago e la vena azigos (interazigosesofageo),  che a livello della 4° toracica descrive un’arco in avanti gettandosi nella vena cava superiore, a sinistra invece è in contatto con la pleura mediastinica del polmone sinistro, con l’arco dell’aorta e col tratto iniziale dell’aorta discendente.
• Tratto Ipobronchiale: Anteriormente è in rapporto con i linfonodi della biforcazione e con la faccia posteriore del pericardio, posteriormente si distacca dalla colonna vertebrale portandosi in avanti e dietro l’esofago decorreranno quindi la vena azigos (a destra), l’emiazigos (a sinistra) il dotto toracico e l’aorta discendente; lateralmente trae rapporto con i nervi vaghi che entrando in contatto con la parete esofagea si dividono ciascuno in due rami (anteriore e posteriore) che si riuniscono anteriormente nel tronco comune anteriore e posteriormente nel tronco comune posteriore.

Parte Diaframmatica: corrisponde al breve tratto che si impegna nell’orifizio esofageo del diaframma, è a

contatto su tutti i lati con il muscolo stesso, tal volta da quest’ultimo si può distaccare un fascetto muscolare che si porta alla parete esofagea e prende il nome di muscolo frenoesofageo.

Parte Addominale: si mette in rapporto anteriormente con la faccia posteriore del lobo sinistro del fegato, posteriormente  con l’aorta addominale e i pilastri mediali daframmatici, a destra con il lobo caudato del fegato e a sinistra con il fondo dello stomaco. Anche in questro tratto i rami del vago continuano a formare i due tronchi.

Vascolarizzazione:

• Arterie: provengono dalla tiroidea inferiore, dalle bronchiali e dalle intercostali per il tratto cervicale; dall’aorta toracica per quello toracico e dalle freniche inferiori e dalla gastrica sinistra per i tratti diaframmatico ed addominale
• Vene: drenate dal presso periesofageo tributario, per i 2/3 superiori dell’esofago, della vena cava superiore attraverso le vene tiroidee inferiori, freniche, bronchiali, pericardiche e aziogos. Nel tratto addominale invece le vene parietali si aprono nella gastrica sinistra, tributaria della vena porta.
• Linfatici: drenano ai linfonodi cervicali profondi, paratracheali, mediastinici posteriori e gastrici superiori.

Innervazione:

• Dal vago, dal ricorrente e dall’ortosimpatico.

Struttura: presenta un’organizzazione in tonache, tipica del canale intestinale, che dall’interno all’esterno sono:

• Tonaca mucosa: nell’organo non disteso appare il lume appare stellato e la mucosa sollevata in pieghe longitudinali alla  cui  formazione prende parte anche  la sottomucosa.  È costituita da  un  epitelio  di  rivestimento pavimentoso

stratificato non corneificato, da una lamina propria connettivale densa e da una muscolaris mucosae, consistente soprattutto nella parte inferiore del condotto, formata da fascetti da fascetti muscolari longitudinali. Nella mucosa sono presenti i dotti escretori di alcune ghiandole esofagee, site nella sottomucosa, attorno ai quali si possono concentrare linfociti. Nella lamina propria invece, nella zona di transizione con lo stomaco, si trovano le ghiandole cardiali esofagee, di struttura uguale a quelle della parte cardiale dello stomaco, e isole di mucosa gastrica.

• Tonaca sottomucosa: connettivale lassa, contiene le ghiandole esofagee tubuloacinose ramificate a secrezione mucosa.
• Tonaca muscolare: formata da fibre striate nel terzo superiore che si fanno lisce nei due terzi inferiori. Queste si dispongono in uno strato interno a fasci circolari ed uno esternoa fasci longitudinali.
• Tonaca avventizia: connettivale ed elastica.
• Tonaca sierosa: presente solo nella porzione addominale dove l’esofago è rivestito anteriormente e lateralmente dal peritoneo.

Stomaco

È un tratto dilatato del canale alimentare situato nella cavità addominale, subito al di sotto del diaframma, dove occupa l’ipocondrio sinistro e parte dell’epigastrio. Ha la funzione di accumulare temporaneamente il cibo e di sottoporlo all’azione digestiva dei succhi gastrici.

Lo stomaco ha capacità media di 1200 ml e dimensioni, medie, di 29-30 cm di lunghezza e 10-5 cm di diametro che risulta più ampio nelle porzioni prossimali mentre decresce in quelle distali. Ha forma di sacca allunguata con l’estremità prossimale, espansa a cupola, in alto e a sinistra e quella distale, irregolarmente conica, in basso e a destra. L’asse principale è orientato prima quasi verticalmente poi si fa orizzontale per infine risalire obliquamente dal basso verso l’alto, da sinistra  a destra e dal davanti all’indietro. Complessivamente lo stomaco descrive una curva con concavità rivolta indietro, in alto e verso destra.

Proiettato in superficie il cardia si trova sulla linea marginosternale di sinistra, all’altezza del processo xifoideo; il fondo ha la sua massima altezza a livello della 6° costa circa 2 cm a destra della linea emiclaveare; lateralmente lo stomaco si spinge fino alla emiclaveare stessa che raggiunge a livello della 7° costa; la parte pilorica (la più bassa) si spinge circa fino alla sinistra delle L3-L4, per poi risalire fino alla destra delle L1-L2 dove si trova lo sfintere pilorico; la piccola curvatura costeggia invece le vertebre T12, L1, L2 e poi risale fino alla metà della L1 per lo sfintere pilorico.

La parete toracica viene detta spazio semilunare di Traube, a forma di semiluna con convessità rivolta in alto e a sinistra, di importanza per l’ascultazione in quanto è una regione dello stomaco normalmente occupata da gas. La porzione inferiore della parete anteriore, che comprende il terzo inferiore del corpo e la regione pilorica, è accessibile alla palpazione e tocca direttamente la parete dell’addome, descrivendo un’area triangolare detta triangolo di Labbè.

Presenta alla descrizione:

• Parete anteriore: liscia e leggermente convessa guarda in avanti,in alto e a destra.
• Parete posteriore: liscia e leggermente convessa guarda indietro, in basso e a sinistra.
• Margine destro, concavo, detto anche piccola curvatura: è lungo circa 15 cm, inizia a livello del cardia discendendo verticalmente fino ad inflettersi in alto e indietro (piega angolare) raggiungendo il piloro.
• Margine sinistro, convesso, detto anche grande curvatura: lungo circa 40 cm risulta fortemente convesso, inizia dal contorno superiore del cardia portandosi prima in alto e formando con il margine sinistro dell’esofago un angolo acuto che prende il nome di incisura cardiale. Forma a questo punto una ampia curva a concavità inferiore che delimita il fondo dello stomaco e discende, prima quasi verticalmente poi incurvandosi in alto ed indietro, fino al piloro dove continua col margine inferiore del duodeno.
• Orifizio superiore o cardia: segna il punto di comunicazione tra esofago e stomaco, è segnato esternamente dall’incisura cardiale.
• Orifizio inferiore o piloro: segna il punto di comunicazione tra stomaco e duodeno, è segnato esternamente da un’incisura anulare che prende il nome di solco pilorico.

Lo stomaco si può inoltre dividere in tre parit:

• Fondo o grande tuberosità: è la parte più alta dello stomaco, risulta foggiata a cupola ed è a contatto con la cupola diaframmatica; il limite tra questa è il corpo è dato da un piano passande per il cardia.
• Corpo: è la parte più estesa del corpo, di forma cilindroconica si dirige verticalmente restringendosi verso il basso. Gli fa seguito la parte pilorica da cui è divisa da un piano passante per la piega angolare.
• Parte pilorica: di forma conica forma col corpo un angolo di 90° che determina sulla piccola curvatura la piega angolare. Si può a sua volta dividere in due parti delimitate da un solco incostante: l’antro pilorico, lievemente rigonfio in basso dove forma la piccola tuberosità, e il canale pilorico, diretto in alto indietro e a destra, che risulta separato dal duodeno dal solco pilorico.

Rapporti:

• Superiormente: con la cupola diaframmatica che segue nei suoi movimenti, tramite questa è in rapporto con il pericardio e il polmone sinistro. In avanti è coperto dal lobo sinistro del fegato.
• Anteriormente: lobo sinistro del fegato, diaframma, muscolo trasverso dell’addome
• Porteriormente: diaframma, milza, ghiandola surrenale sinistra, rene sinistro, pancreas, mesocolon trasverso e colon trasverso.
• A sinistra: diaframma, muscolo trasverso dell’addome, flessura sinistra del colon e con il colon trasverso.
• A destra: lobo sinistro del fegato, abbraccia con la sua concavità l’aorta, i pilastri mediali del diaframma, l’arteria celiaca, il plesso celiaco e la colonna vertebrale.

La superficie interna dello stomaco, nel soggetto sano, vivente e allo stato di riposo funzionale, colorito grigio roseo, che diventa rosso e tumido con l’attività digestiva per il maggiore afflusso di sangue.

Sulla superficie interna si evidenziano delle creste ad asse prevalentemente longitudinale, le pieghe gastriche, che si anastomizzano fra loro formando un reticolo a maglie allungate; queste pieghe possono essere considerate come una continuazione di quelle presenti nell’esofago; solo a livello della piccola curvatura esse non sono anastomizzate, e formano la cosiddetta via gastrica breve.

Quando lo stomaco è disteso, le pieghe gastriche scompaiono, e risultano invece evidenti dei solchi fra loro anastomizzati, i solchi permanenti, che delimitano una serie di piccoli rilievi, le areole gastriche: la superficie delle areole presenta minuti infossamenti, le fossette gastriche, sul cui fondo si aprono le ghiandole gastriche, e che sono separate da una sottili sporgenze mucose dette creste gastriche, presenti soprattutto nella regione pilorica.

A livello del cardia si osserva una anello dentellato, che separa la mucosa esofagea da quella gastrica.

A livello del piloro, poi, si trova una piega circolare che restringe il lume dello stomaco, la valvola pilorica, che circoscrive l’orifizio pilorico; a questo livello assume oltre, alle tonache mucosa e sottomucosa, estrema importanza quella muscolare, che costituisce il muscolo sfintere pilorico.

Il peritoneo avvolge lo stomaco con due lamine che lungo i margini non aderiscono intimamente in modo da consentire l’espansione dell’organo:

• Lamina anteriore: riveste tutta la faccia anteriore dello stomaco proseguendo in alto anche su quella anteriore dell’esofago e sul fondo gastrico, da qui poi si riflette sul diaframma, ed in basso e a destra sul duodeno.
• Lamina posteriore: riveste la faccia posteriore arrestandosi in corrispondeza della parte superiore del corpo, da  dove si proietta in basso continuando col peritoneo parietale posteriore.

Si vengono così a costituire una serie di legamenti che fissano lo stomaco alle pareti addominali e agli altri organi:

• Legamento gastrolienale: formato dalla riflessione, a livello della parte sinistra corpo dello stomaco, dei foglietti anteriore e posteriore rispettivamente che si vanno ad inserire presso l’ilo della milza dando passaffio ai vasi gastrici brevi.
• Legamento gastrocolico: prodotto dalla linea di unione delle due lamine a livello della parte orizzontale della grande curvatura. Si ha così una lamina disposta frontalmente che si estende dalla grande curvatura alle fino alle due flessure del colon di destra e di sinistra costituendo la radice anteriore del grande omento.
• Legamento epatogastrico: dato dall’unione delle due lamine a livello della piccola curvatura, continuando a destra col legamento epatoduodenale costituisce il piccolo omento che si fissa al fegato a livello del solco trasverso.

Vascolarizzazione:

• Arterie: gastrica destra e gastroepiploica destra (rami della gastroepatica), gastroepiploica sinistra e gastriche brevi (rami della lienale). Le arterie gastriche destra e sinistra formano un’arcata anastomizzandosi tra di loro lungo la piccola curvatura, lo stesso fanno le epiploiche lungo la grande curvatura. Le arterie gastriche brevi si portano invece al fondo dello stomaco decorrendo nel legamento gastrolienale.
• Vene: formano un plesso tra ghiandole e muscolaris mucosae e uno nello strato sottomucoso. Drenano, lungo la piccola curvatura, alla vena coronaria dello stomaco e alla pilorica, lungo la grande curvatura alle vene gastroepiploiche destra e sinistra e in corrispondenza del fondo alle vene gastriche brevi. Tutte queste drenano poi alla vena porta direttamente (coronaria dello stomaco) o indirettamente tramite la mesenterica superiore (gastroepiploica destra) o la lienale (gastroepiploica sinistra). Alcune vene a livello del cardia drenano alle vene esofagee, tributarie della vena cava inferiore.
• Linfatici: formano un plesso sottomucoso che drena dalla mucosa e dalla muscolare. Da qui confluiscono in collettori maggiori sottosierosi che si dirigono, se provenienti dalla piccola curvatura, ai linfonodi gastrici  superiori; se provenienti dalla grande curvatura vanno ai linfonodi gastrici inferiori mentre dalla zona del fondo drenano ai linfonodi lienali.

Innervazione:

• Parasimpatica: nervi vaghi destro e sinistro che formano due plessi sottosierosi in prossimità della piccola curvatura: il plesso gastrico anteriore, che da rami per la parete anteriore, e il plesso gastrico posteriore, per la parete posteriore. Stimola l’attività secretiva e motoria.
• Ortosimpatica:dal 5° all’8° segmento toracico si portano al plesso celiaco. Da qui seguendo l’arteria gastrica sinistra e le arterie gastroepiploiche giungono alla piccola e la grande curvatura formando i plessi gastrici superiore ed inferiore. Inibisce l’attività secretiva e motoria.
• Sensitiva viscerale: partendo dalle pareti dello stomaco le fibre si portano al 7°-8° segmento toracico.

Struttura: la superficie interna dello stomaco presenta delle pieghe che si possono considerare come diretta continuazione di quelle esofagee e come in questo sono determinate dal sollevamento di mucosa e sottomucosa. A stomaco disteso si rilevano dei minuti rilievi poligonali ravvicinati detti areole gastriche sull’apice delle quali si aprono delle fossette, fossette gastriche, he si approfondano nella mucosa e sul fondo delle quali si aprono le ghiandole tubulari della mucosa o ghiandole gastriche. Da un punto di vista più microscopico la parete dello stomaco si può dividere in:

• Tonaca mucosa: costituita a sua volta da epitelio di rivestimento, lamina propria e muscolaris mucosae. Il primo si estende sulle creste e si porta fino al fondo delle fossette gastriche, ha cellule alte, prismatiche e provviste di rari microvilli sulla superficie apicale; il nucleo di queste cellule si trova nella metà basale, sotto di esso si estende uno sviluppato RER e sopra invece un grosso apparato del Golgi da cui si staccano vacuoli contenenti secreto che viene liberato per esocitosi nel lume dello stomaco. Questo secreto prende il nome di muco gastrico ed è costituito prevalentemente da proteoglicani neutri, esso forma un film mucoso su tutta la superficie interna dell’organo proteggendolo dall’elevata acidità del contenuto gastrico (pH=2) . La lamina propria della mucosa gastrica è invece costituita da connettivo lasso, fibre collagene ed elastiche ed è ricco di macrofaci, granulociti acidofili e plasmacellule con la presenza di numerosi capillari sanguigni con endotelio provvisto di pori. La lamina propria si può dividere in una parte superficiale, connettivale, che forma l’asse delle ghiandole gastriche ed una profonda che contiene invece i vari tipi di ghiandole gastriche, diverse a seconda delle zone dello stomaco:
• Ghiandole cardiali: si trovano a ridosso dell’orifizio cardiale, fino a 3 cm all’interno dello stomaco, e talvolta anche nell’ultima parte dell’esofago. Sono di tipo tubulare composto e secernono glicoproteine neutre. La grande quantità di secreto spinge il nucleo verso il terzo basale e rende il citosol pallido.
• Ghiandole gastriche propriamente dette: o principali, si trovano nella mucosa del corpo e del fondo dello stomaco. Sono di tipo tubulare semplice, a lume ristretto, e si aprono sul fondo delle fossette gastriche dove si trovano anche delle cellule indifferenziate con funzione di rimpiazzo. La parete del tubulo al di sotto dello sbocco contiene tre tipi di ghiandole esocrine (oltre a due tipi endocrini)
• Cellule indifferenziate: da cui derivano per mitosi sia le cellule dell’epitelio di rivestimento (3 giorni di vita) sia quelle dei tubuli ghiandolari (a vita molto più lunga). Sono situate al confine tra i tubuli ghiandolari ed il fondo delle fossette ed hanno citoplasma povero di organelli, tipico  degli elementi indifferenziati.
• Cellule del colletto: a differenza delle altre che sono sparse in tutto il tubulo esse si concentrano a livello  dello  sbocco  del  tubulo  ghiandolare.  Il  loro  citosol  è  ricco  di  numerosi  granuli   di

secrezione contenenti proteoglicani acidi che spingono il nucleo nel terzo basale. Queste vescicole sono rilasciate per esocitosi nel lume del tubulo.

• Cellule principali o adelomorfe: le più numerose nella parete del tubulo, risultano alte, prismatiche, strettamente unite da quadri di chiusura, col nucleo nella parte centrale del corpo, un RER basale e molto sviluppato e un grosso complesso del Golgi da cui si distaccano numerose vescicole piene di secreto. Questo è rappresentato per la maggior parte dal pepsinogeno, precursore inattivo della pepsina, e in minor parte dalla rennina, per la digestine delle proteine  del latte, prodotta soprattutto nei neonati.
• Cellule di rivestimento o delomorfe: molto evidenti e definite al microscopio per la loro  acidofilia appaiono spesso lungo i margini laterali dei tubuli a causa del corpo voluminoso e della ristrettissima porzione apicale. In esse sono presenti minutissimi canalicoli che dal lume del tubulo ghiandolare si addentrano nella cellula, capillari di secrezione intracellulare, in cui questa riversa il suo secreto rappresentato dall’acido cloridrico. Le cellule delomorfe presentano numerosi mitocondri, necessari per il trasporto attivo di ioni richiesto per la produzione di acido; REL molto sviluppato, nucleo in posizione centrale, è quadri di chiusura tra le cellule vicine. L’acido cloridrico da esse secreto ha la funzione di denaturare le proteine e di portare il pH del succo gastrico a 2 perchè il pepsinogeno si possa trasformare in pepsina. Le cellule delomorfe secernono anche il fattore intrinseco, capace di legare la vitamina B12 e consentirne l’assorbimento a livello intestinale.
• Ghiandole piloriche: situate nella parte pilorica dello stomaco dove le fossette si fanno particolarmente profonde e le creste assumono quindi un’aspetto villiforme. Al fondo delle fossette si aprono queste ghiandole che presentano tubuli ghiandolari ramificati secernenti glicoproteine neutre. Hanno aspetto simile a quelle cardiali anche se possono essere presenti rari elementi ghiandolari delomorfi e secernenti serotonina. Le cellule ghiandolari più rappresentate sono quelle G che secernono gastrina, un’ormone che stimola la secrezione di acido cloridrico da parte delle cellule delomorfe; l’acido cloridrico stesso ha un’azione a feedback negativo sulla produzione di gastrina.

Per quanto riguarda la muscolaris mucosae della tonaca mucosa, essa è particolarmente sviluppata e presenta due strati di cui uno circolare, interno, e uno longitudinale, esterno; da essa esili fascetti di fibrocellule lisce risalgono nel tessuto connettivo tra i tubuli e le fossette favorendo, con la loro contrazione, la fuoriuscita del secreto.

Nella lamina propria si notano inoltre, soprattutto nella regione pilorica, ammassi linfocitari e germinativi che si possono estendere anche alla sottomucosa.

• Tonaca sottomucosa: aderisce intimamente alla mucosa e più lassamente alla muscolare, costituita da connettivo lasso, fibre elastiche e tessuto adiposo, in essa si espande il plesso nervoso sottomucoso di Meissner.
• Tonaca muscolare: molto spessa in tutta la parete dello stomaco è formata da uno strato circolare interno, uno obliquo medio (assente sulla piccola curvatura e nella parte pilorica) ed uno longitudinale esterno che forma lo sfintere pilorico.
• Tonaca sierosa: data dal peritoneo è divisa in due strati, mesoteliale e sottomesoteliale, che sono uniti alla tonaca muscolare da una sottosierosa lassa e sviluppata soprattutto in corrispondenza delle curvature dove accoglie vasi, nervi e linfonodi.

Intestino Tenue

L’intestino tenue è quella parte del canale alimentare che va dallo stomaco all’intestino retto e ha le funzioni di digestione e assorbimento. Occupa gran parte della cavità addominale, dall’epigastrio fino alla fossa iliaca destra, ha una lunghezza di circa 7 metri, anche se molto variabile, e un diametro che passa dai 5 cm nella parte iniziale ai 2,5-3 cm nella parte terminale, e una capacità che si aggira sui 6 litri.

Vi si distinguono, in base al comportamento del peritoneo, due parti: il duodeno, o parte fissa, e l’intestino tenue mesenteriale, o parte mobile, che a sua volta si divide in digiuno e ileo.

Struttura: nell’intestino tenue continua e si completa la digestione degli alimenti, grazie all’opera dei secreti duodenali, di quelli pancreatici e della bile; ed ha luogo l’assorbimento dei prodotti della digestione grazie alla grande superficie epiteliale fornita dall’organo. La già grossa superficie fornita dalla lunghezza dell’intestino viene amplificata di tre volte grazie alla presenza, soprattutto nella parte prossimale, delle valvole conniventi, delle pieghe della sottomucosa che si solleva nel lume

spingendovi anche la mucosa. Quest’ultima si dispone inoltre a formare delle digitazioni, i villi, alte 0,5 mm che sono formate dal sollevamento di epitelio di rivestimento e lamina propria con esili fascetti di muscolaris mucosae che ne assicurano la motilità, la superficie assorbente aumenta così di altre 10 volte. A queste si aggiungono delle piccole digitazioni del plasmalemma apicale delle cellule dell’epitelio dei villi (enterociti) che prendono il nome di microvilli ed aumentano di altre 20 volte la superficie di assorbimento. Ogni microvillo, lungo circa 1 μm, è avvolto dal plasmalemma e contiene sostanza fondamentale e microfilamenti di actina e miosina che si continuano poi con quelli della trama terminale. Al microscopio ottico i microvilli formano, sulla superficie apicale degli enterociti, una banda continua, interrotta solo a livello delle cellule caliciformi mucipare, che prende il nome di orletto striato.

Tra i villi si aprono nel lume le ghiandole o cripte intestinali, tubulari semplici, che si spingono fino alla lamina propria della mucosa. Strutturalmente, l’intestino, mantiene un’organizzazione simile a quella di esofago e stomaco:

• Tonaca mucosa: formata da un’epitelio di rivestimento, una lamina propria e una muscolaris mucosae. Il primo risulta formato da due tipi di cellule:
• Enterociti: costituiscono il rivestimento dei villi intestinali e di buona parte delle cripte. Sono cellule alte, provviste di microvilli apicalmente, con nucleo ovoidale posto nel terzo mediobasale ai lati del quale si sviluppa il complesso del Golgi; nella parte apicale si osservano vescicole di micropinocitosi e una fitta trama terminale da cui si dipartono filamenti che risalgono i microvilli fino al loro apice perdendosi in una matrice di actina. Subito sotto a queste strutture si trovano estese cisterne di REL dove avviene la sintesi  di triglideridi a partire dagli acidi grassi assorbiti, successivamente questi vengono rilasciati per esocitosi nello spazio intercellulare avvolti da un involucro proteico. Esternamente gli enterociti sono rivestiti dal glicocalice, soprattutto intorno ai microvilli, ed esistono stretti quadri di chiusura intercellulari profondamente ai quali le cellule vicine si interdigitano delimitando degli spazi che si ampliano in fase di assorbimento.
• Cellule caliciformi mucipare: sono ghiandole unicellulari parietali che si interpongono irregolarmente tra gli enterociti dei villi e più numerosamente nelle cripte; il muco che secernono serve a rendere più facile la progressione del cibo lubrificando le pareti e per questo sono più numerose nella parte distale. Hanno forma di calice pieno di piccole goccioline di muco confluenti verso la parte apicale, che si staccano da  un ricco complesso del Golgi posto apicalmente rispetto ad uno sviluppato RER e al nucleo che risulta schiacciato nella parte basale; il secreto mucoso è composto da proteoglicani neutri e quando è rilasciato la cellula si assottiglia.

La lamina propria della mucosa è invece costituita da connettivo lasso ed è distinta in una parte superficiale, che si alza a formare l’asse dei villi, ed una profonda che si dispone tra i tubuli ghiandolari; risulta inoltre ricca di  elementi cellulari come granulociti acidofili, plasmacellule, fibrociti e macrofagi. Nella parte superficiale è  presente una fitta rete di capillari, che si dipartono dalla base delle cellule dell’epitelio di rivestimento per poi gettarsi in una vena dell’asse del villo, il cui endotelio presenta una gran quantità di pori che consentono l’assorbimento. Oltre ai vasi vi è anche una fitta rete linfatica che è più evidente in fase di assorbimento; nei villi di forma conica di ha un linfatico centrale, vaso chilifero, che inizia a fondo cieco all’apice del villo e drena ad una rette posta nella lamina propria e nella sottomucosa, nei villi laminari invece i linfatici si dispongono a formare una rete.

Le vie linfatiche sono preferenziali per l’assorbimento dei trigliceridi, le vie ematiche per quello delle sostanze idrosolubili come acidi grassi, monosaccaridi e aminoacidi.

Nella lamina propria di tutto l’intestino sono inoltre presenti le ghiandole intestinali o cripte in cui, agli enterociti e alle ghiandole caliciformi mucipare, si aggiungono cellule enterocromaffini, nel duodeno alcune cellule G secernenti gastrina (come quelle piloriche) e cellule epiteliali in mitosi che risalgono poi lungo il villo sostituendo gli elementi dell’epitelio intestinale che si rinnova ogni 3 giorni (50 g di cellule al giorno).

Solo nel digiuno e nell’ileo si notano, sul fondo delle cripte, si trovano le cellule di Paneth, degli elementi ghiandolari facilmente riconoscibili per la grande presenza citosolica di granuli di secrezione, che secernono glicoproteine neutre e lisozima che ha azione antibatterica, digerendo alcune componenti della parete batterica, e di regolazione della flora intestinale. In tutta la lamina propria si trovano inoltre accumuli di tessuto linfoide che nel duodeno e nel digiuno sono isolati (noduli linfatici solitari) e limitati alla lamina propria mentre nell’ileo formano grossi ammassi che si estendono sino alla sottomucosa (noduli linfatici aggregati) rilevando la mucosa intestinale  in rilievi circolari e privi di villi che prendono il nome di placce di Peyer. Il tessuto linfoide della parete intestinale contiene linfociti T e B, macrofagi, ampi centri germinativi e plasmacellule secernenti IgA, degli anticorpi con la proprietà di poter attraversare gli epiteli, attraversando il citoplasma delle cellule, ed essere secrete nel lume.

• Tonaca sottomucosa: simile a quella dello stomaco, nel duodeno accoglie le ghiandole duodenali, tubulari  composte secernenti proteoglicani neutri, che attraversano la muscolaris mucosae per aprirsi sul fondo delle cripte.

• Tonaca muscolare: costituita da uno strato interno disposto circolarmente ed uno esterno disposto longitudinalmente.
• Tonaca sierosa: costituita dal peritoneo (mesentere), è formata da un mesotelio e da uno strato di connettivo sottomesoteliale.

Duodeno

Rappresenta la prima parte dell’intestino tenue, è lungo circa 30 cm, fa seguito al piloro a destra della 1° vertebra lombare e termina all’altezza della 2° proseguendo con l’intestino tenue mesenteriale a livello della flessura duodenodigiunale.

Risulta applicato alla parete addominale dal peritoneo e per questo, oltre che per il calibro maggiore, si differenzia dall’intestino tenue mesenteriale; riceve inoltre lo sbocco dei dotti escretori di fegato e pancreas.

Ha la forma di un anello incompleto con la concavità, rivolta verso l’alto, che abbraccia la testa del pancreas. Si possono distinguere nel suo decorso 4 porzioni:

• Superiore: molto breve e mobile, risulta dilatata all’inizio (bulbo duodenale) ed è diretta in alto e a destra. Trae rapporto superioro.anteriormente col lobo quadrato del fegato e con la cistifellea, inferiormente con la testa del pancreas e posteriormente con il condotto coledoco, la vena porta e l’arteria epatica. A livello del collo della colecisti piega bruscamente verso il basso.
• Discendente: lunga il doppio della prima procede verticalmente in basso fino al polo inferiore del rene destro (3°- 4° lombare) dove piega verso sinistra. Trae rapporto anteromedialmente con la testa del pancreas, il colon traseverso e le anse digiunali, posteriormente col margine mediale del rene destro, lateralmente col lobo destro del fegato.
• Orizzontale: deccorre orizzontalmente a livello della 3°-4° lombare fino al lato sinistro della colonna dove ripiega verso l’alto. Durante questo tragitto incrocia dal davanti la vena cava inferiore e l’aorta, anteriormente è in rapporto con il colon trasverso e le anse digiunali e superiormente con la testa del pancreas.
• Ascendente: sale obliquamente verso sinistra, fino alla 2° lombare, dove curva bruscamente in avanti e verso il basso con la flessura duodenodigiunale da cui poi continua con l’intestino tenue mesenteriale. È qui in rapporto anteriormente con il colon trasverso e le anse del digiuno, medialmente con pancreas e aorta, lateralmente con il rene sinistro e posteriormente con i vasi renali e l’uretere sinistro.

La flessura duodeno digiunale è applicata alla parete addominale posteriore dal periotoneo parietale ed è fissata al diaframma dal muscolo sospensore del duodeno. Nel rivestire la flessura, il peritoneo, forma un certo numero di pieghe denominate fossette duodenali dovute al passaggio da un dispositivo di tipo fisso a uno di tipo mobile. Il peritoneo viscerale riveste infatti incompletamente il duodeno, che risulta per la massima parte applicata alla parete addominale dal peritoneo parietale. Solo la parte superiore ha un rivestimento viscerale completo fornitole dal prolungamento delle due lamine gastriche. Si formano così due legamenti che continuano quelli gastrici:

• Legamento epatoduodenale: che continua verso destra quello epatogastrico costituendo con questo il piccolo omento che si porta all’ilo del fegato contenendo nel suo spessore la vena porta, l’arteria epatica e il dotto  coledoco. La parte epatoduodenale (parte tesa) del piccolo omento risulta più inspessita, in quanto da passaggio  alle formazioni del peduncolo epatico, di quella epatogastrica (parte flaccida). Il margine destro del piccolo omento risulta libero e cirscoscrive il forame epiploico da cui si stacca una piega peritoneale che si porta alla faccia anteriore del rene destro costituendo il legamento duodenorenale.
• Legamento duodenocolico: continua verso destra quello gastrocolico portandosi al colon trasverso.

Per via di questo rivestimento peritoneale la parte superiore del duodeno risulta piuttosto mobile (l’unica rivestita almeno in parte da peritoneo viscerale sulla faccia anteriore, la parte orizzontale invece, essendo applicata alla parete dal peritoneo parietale, risulta immobile così come la flessura duodenodigiunale.

La superficie interna del duodeno si presenta liscia solo nella prima porzione, già a partire da quella discendente sono presenti numerose pieghe circolari o valvole conniventi, presenti anche nell’intestino tenue mesenteriale, che distano fra  loro circa 6-8 mm e non compiono quasi mai tutta la circonferenza del lume. Proprie del duodeno, e più precisamente della parte discendente, sono:

• La piega longitudinale: un rilievo di circa 2 cm nel tratto medio tra parete posteriore e mediale, dovuto al condotto coledoco che discendendo solleva la parete duodenale prima di perforarla.
• La papilla duodenale maggiore: un rilievo conico della mucosa in cui sboccano il dotto coledoco e il condotto pancreatico principale singolarmente o dopo essersi riuniti, in questo caso si ha una cavità comune alla base della papilla detta ampolla duodenale.
• La papilla duodenale minore: situata superiormente alla maggiore, nel cui apices bocca il condotto pancreatico accessorio.

Vascolarizzazione:

• Arterie: pancreaticoduodenale superiore e pancreaticoduodenale inferiore che anastomizzzandosi formano due arcate arteriose, situate su faccia anteriore e posteriore del pancreas, da cui si dipartono numerosi rami per la parete duodenale.
• Vene: seguono le arterie confluendo nella vena pancreaticoduodenale e nelle vene duodenali.
• Linfatici: originano nella mucosa e da qui, penetrata la tonaca muscolare, giungono nella sottomucosa dove formano un ricco plesso drenato da collettori maggiori siti nella sottosierosa, da qui si portano ai linfonodi pancreatici superiori e pancreaticoduodenali. Questi, assieme a tutti quelli degli organi digerenti, creano  un distretto linfatico tributario dei linfonodi preaortici i cui collettori efferenti vanno poi a formare le radici del dotto toracico.

Innervazione:

• Parasimpatica: vago, stimola la secrezione e la contrazione.
• Ortosimpatica: dal 5°-8° segmento toracico le fibre si dirigono al plesso mesenterico, da qui fibre postgangliari raggiungono le pareti intestinali formando un plesso mienterico (di Auerbach) e uno sottomucoso (di Meissner). Inibisce contrazione e secrezione.
• Sesitiva viscerale: si portano al 6°-10° segmento toracico.

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Intestino Tenue Mesenteriale

L’intestino tenue mesenteriale è la parte più lunga dell’intestino tenue, circa 7 metri con un diametro iniziale di 47 mm che diminuisce fino a circa 27 mm, fa seguito al duodeno, in corrispondenza della flessura duodenodigiunale, e termina nella fossa iliaca destra, in corrispondenza dell’articolazione sacroiliaca, con la valvola ileocecale, attraverso la quale continua nell’intestino crasso.

Esso viene solitamente distinto in due porzioni:

• Digiuno: così chiamato perché nel cadavere è solitamente vuoto, che occupa i 2/5 prossimali.
• Ileo: che occupa i 3/5 distali.

non esiste un confine netto fra le due zone anche se nel digiuno il lume è più ampio, le ghiandole sono più frequenti e la parete è più spessa e maggiormente ricca di villi. Anche qui. Come nel duodeno si attuano le funzioni di digestione ed assorbimento.

Il nome di mesenteriale è dato dal fatto che questa parte del tenue è compresa nello spessore del margine libero di un’ampia plica del peritoneo, il mesentere, che si stacca dalla parete addominale posteriore a livello della 2° vertebra lombare e discende obliquamente verso il basso ed a destra, con andamento ad S, fino alla fossa iliaca destra incrociando nel suo cammino, lungo 15-17 cm, la quarta e le terza porzione del duodeno, l’aorta, la vena cava, l’arteria iliaca comune di destra, il grande psoas, l’uretere destro, l’arteria iliaca esterna destra ed i vasi genitali. La differenza tra la lunghezza della radice e quella del margine libero danno al mesentere un aspetto di ventaglio e fa sì che le anse dell’intestino, avvolte fra di loro a formare la matassa intestinale, siano molto mobili. Le anse del tenue, benché fra loro ammassate, si dispongono regolarmente in gruppi, seguendo la direzione della radice del mesentere:

• Primo gruppo: si trova nell’ipocondrio sinistro fino a raggiungere la flessura sinistra del colon.
• Secondo gruppo: si trova nella regione mesogastrica fino alla flessura destra del colon.
• Terzo gruppo: accolto nella fossa iliaca sinistra.

• Quarto gruppo: in posizione mediana nel basso addome tra i due muscoli psoas, si spinge in parte nella piccola pelvi.

In ogni ansa si descrivono un margine libero, o convesso rivolto verso la parete anterolaterale dell’addome, e uno convavo o mesenteriale che continua con il mesentere e a cui approdano i vasi ed i nervi che raggiungono l’intestino passando tra i due foglietti mesenteriali.

Anteriormente le anse sono coperte, per estensione variabile, dal grande omento attraverso il quele hanno rapporto con la parete anterolaterale dell’addome. Posteriormente invece, sempre attraverso il peritoneo, hanno rapporto con la porzione inferiore del duodeno, i muscoli psoas e quadrato dei lombi, gli ureteri, il processo uncinato del pancreas, i reni, le ultime vertebre lombari, l’aorta e la vena cava inferiore. Superiormente contrae rapporti con il colon ed il mesocolon trasversi mentre lateralmente a destra con cieco e colon ascendente ed a sinistra con colon discendente e colon iliaco. Inferiormente infine le anse si spingono nella piccola pelvi rapportandosi con gli organi qui contenuti e, talvolta, occupanto il cavo rettovescicale (maschio) e rettouterino (femmina).

La parete interna dell’intestino tenue mesenteriale presenta delle pieghe circolari o valvole conniventi, disposte a 7 mm l’una dall’altra, che sono più marcate nel terzo prossimale del digiuno mentre vanno scomparendo verso la fine del ileo. Tutta la superficie interna si presenta inoltre di aspetto vellutato per la presenza di una quantità notevole di rilievi della mucosa, i villi intestinali, disposti sia sulle pareti che sulla superficie libera delle pieghe circolari, a conformazione di  lamina rilevata nel digiuno e conoide nell’ileo, sono alti in media 0.5 mm ed hanno una densità di circa 1000 per cm2; essi sono addetti all’assorbimento delle sostanze nutritizie che arrivano all’intestino con la digestione e con la loro conformazione aumentano notevolmente la superficie assorbente.

Sulla superficie della mucosa intestinale si possono poi individuare delle sporgenze di colore biancastro delle dimensioni di una punta di spillo, su cui non si individuano microvilli, che sono identificati come noduli linfatici solitari, disseminati per tutto l’intestino tenue, seppur in maniera più consistente nel digiuno.

Nel tratto più distale del digiuno, ma in particolar modo nell’ileo, si notano poi delle aggregazioni di noduli linfatici, chiamate placche di Peyer, in genere in numero di 30-50, che appaiono come formazioni circolari o ellittiche leggermente infossate sulla parete interna del margine libero.

Vascolarizzazione:

• Arterie: 15-20 rami arteriosi digiunale ed ileali che nascono nello spessore del mesentere dal ramo sinistro (convesso) dell’arteria mesenterica superiore. L’ultima ansa ileale è irrorata da un ramo formato per anastomosi tra il ramo inferiore dell’arteria colica e l’arteria mesenterica superiore. Procedendo nel mesentere le arterie intestinali si ramificano e i rami anastomizzandosi tra loro formano un sistema di 4-5 arcate dall’ultima delle queli si dipartono piccoli rami, le arterie rette che raggiunto il margine mesenteriale dell’intestino si biforcano percorrendo le facce opposte anastomizzandosi al margine convesso. I rami, all’interno delle tonache intestinali,  si  fanno sempre più sottili penetrando fino alla mucosa per vascolarizzare villi e ghiandole.
• Vene: seguono lo stesso percorso delle arterie sfociando nelle vene intestinali, affluenti della vena mesenterica superiore che si getta nella vena porta.
• Linfatici: seguono il decorso di vene ed arterie prendendo origine nella tonaca mucosa con i linfatici centrali o vasi chiliferi dei villi e dalla rete linfatica presente attorno ai corpi delle ghiandole ed ai noduli linfatici. Da qui  collettori drenano ad un ricco plesso sottomucoso o cui collettori efferenti arrivano a linfonodi mesenterici posti tra i due foglietti sierosi in prossimità del margine concavo ed attorno all’arteria mesenterica superiore. Da qui la linfa è drenata ai linfonodi preaortici costituendo il tronco linfatico intestinale, radice del dotto toracico.

Innervazione: come duodeno.

Intestino Crasso

L’intestino crasso segue al tenue a livello della fossa iliaca destra e si porta fino al termine del canale alimentare, sboccando all’esterno del corpo con l’orifizio anale; ha una lunghezza di circa 1,8 metri ed è diviso in tre porzioni: il cieco, il colon e l’intestino retto.

Il crasso ha una circonferenza di circa 28 cm all’inizio, che poi si riduce a circa 15 cm a livello del colon discendente per poi riaumentare a 18 cm a livello dell’ampolla rettale.

Alla superficie esterna del crasso si notano molte gibbosità separate da solchi, che all’interno corrispondono a depressioni denominate tasche ed ai rilievi delle pieghe semilunari; e tre lamine nastriformi longitudinali costituite da tessuto muscolare

liscio, dette tenie, presenti in numero di tre che si riducono a due a livello delle parti terminali del crasso. A queste sono attaccate numerose frange peritoneali piene di materiale adiposo che prendono il nome di appendici epiploiche.

Vascolarizzazione:

• Arterie: per il cieco e per l’appendice sono fornite dall’ileocolica (mesenterica superiore) mediante due rami cecali (anteriore e posteriore), un ramo appendicolare, uno ileale per la parte terminale dell’ileo e uno colico per il colon ascendente. Il colon è vascolarizzato da rami della mesenterica superiore (arteria colica destra) ed inferiore (arteria colica sinistra) che formano un’arcata anastomotica che con i suoi rami irrora tutto il colon. Il retto riceve invece le arterie rettali superiore (mesenterica inferiore), media (iliaca interna) ed inferiore (pudenda interna) e piccoli rami dell’arteria sacrale media.
• Vene: fanno capo alle mesenteriche superiori ed inferiori. Al retto vanno le rettali superiore, media ed inferiore che drenano il plesso emorroidale accolto nella sottomucosa alla vena porta (superiore) e all’iliaca interna ramo della cava inferiore (media ed inferiore). Si realizza così un sistema anastomotico tra vena porta e vena cava inferiore
• Linfatici: vanno ai linfonodi mesocolici. Nel retto fanno capo ai linfonodi anorettali e a quelli situati nel mesocolon ileopelvico (dalla parte pelvica) ed a quelli anorettali ed inguinali (dalla parte anale)

Innervazione:

• Dai plessi mesenterici superiore ed inferiore. Per il retto provengono dal plesso mesenterico inferiore, pelvico e pudendo.

Struttura: presenta organizzazione simile in tutte le sue parti eccezzion fatta per l’appendice vermiforme, la valvola ileocecale e l’intestino retto:

• Tonaca mucosa: è liscia, scompaiono i villi presenti nel tenue, si ha quindi un epitelio di rivestimento lineare interrotto solamente dagli sbocchi di numerose ghiandole. L’epitelio è formato da enterociti simili a quelli del  tenue, con microvilli più corti, e da ghiandole caliciformi mucipare. La lamina propria accoglie nel suo spessore le ghiandole intestinali tubulari semplici, formate in prevalenza da ghiandole caliciformi mucipare e qualche cellula di Paneth sul fondo, e noduli linfatici solitari. La muscolaris mucosae è formata da uno strato circolare interno e uno longitudinale esterno.
• Tonaca sottomucosa: con caratteristiche uguali a quella del tenue, accoglie nel suo interno il plesso nervoso sottomucoso di Meissner.
• Tonaca muscolare: presenta uno strato interno circolare e uno esterno longitudinale che però si rileva solo a livello delle tenie dell’intestino crasso. Tra i due strati è accolto il plesso nervoso mioenterico di Auerbach.
• Tonaca sierosa: non è completa in tutte le parti del crasso e sono sue dipendenze le appendici epiploiche, sdoppiamenti della lamina pieni di adipe; nei punti in cui l’intestino aderisce alla parete addominale è presente una tonaca avventizia al posto della sierosa.

Per quanto riguarda le eccezioni invece:

• Valvola ileocecale: dovuta all’invaginazione dell’ileo nel cieco è formata da due labbri rivestiti da una doppia mucosa che sul versante ileale ha le caratteristiche di quella del tenue mentre sul versante cecale quella del crasso. Nella compagine di ogni piega si trova anche la sottomucosa e due strati muscolari, uno derivante dall’ilo e uno dal cieco.
• Appendice vermiforme: ha la stessa organizzazione di tutto il crasso con la differenza che abbonda di tessuto linfoide che occupa completamente la lamina propria, con piccole infiltrazioni nella sottomucosa, con noduli linfatici e centri germinativi. Lo strato muscolare longitudinale è oltretutto continuo.
• Intestino crasso: la tonaca mucosa ha caratteristiche uguali a quelle del colon fino alla linea delle valvole semilunari dove all’epitelio cilindrico semplice se ne sostituisce uno pavimentoso stratificato che riveste l’anello emorroidario al di sotto del quale, in corrispondenza dell’ano, l’epitelio si corneifica presentando anche peli, ghiandole sebacee e sudoripare apocrine dette ghiandole circumanali.

La tonaca sottomucosa è molto lassa ed occupata, a livello emorroidario, dall’omonimo plesso.

La tonaca muscolare risulta invece alquanto complessa; a livello dei seni rettali lo strato circolare si inspessisce, attraversato da fascetti obliqui provenienti dallo strato longitudinale che si portano al centro, nello sfintere liscio dell’ano. A livello dell’anello emmorroidale quindi si vengono a trovare praticamente tre strati muscolari lisci: due, uno esterno ed uno interno, longitudinali e uno medio circolare; in questa stessa zona arrivano allo strato più  esterno fasci striati del muscolo elevatore dell’ano.

Intestino Cieco

Presenta un’altezza di circa 6 cm e un diametro di 5 cm; ha forma emisferica con il fondo volto in basso, e si trova nella fossa iliaca di destra (anche se la sua posizione può variare a causa di difetti di migrazione del cieco, normali nello sviluppo, che si trova inizialmente nella fossa iliaca di sinistra, poi sale nell’ipocondrio sinistro, poi si sposta in quella destro e infine scende nella fossa iliaca destra).

Il cieco è individuabile dal colon ascendente mediante due solchi: uno anteriore, a concavità inferiore, che va dalla parte anteriore dell’estremità dell’ileo alla tenia anteriore, ed uno posteriore, obliquo dall’alto al basso che va dal limite posteriore dell’ileo alla tenia posteriore. Internamente il cieco si presenta gibboso a parte nel fondo in cui è liscio, il limite col colon è dato da un piano passante per i frenuli della valvola ileocecale inferiormente e posteriormente alla quale si trova l’orifizio dell’appendice vermiforme.

Dall’intestino cieco iniziano le tenie che prendono attacco intorno all’appendice vermiforme per poi decorrere sulla faccia anteriore, mediale e posteriore.

Il periotoneo viscerale riveste completamente il cieco che non presenta nessuna connessione col foglietto parietale, solo al limite tra cieco e colon il peritoneo abbandona la faccia intestinale posteriore per portarsi alla parete addominale posteriore. Il cieco contrae rapporti anteriormente con la parete anteriore dell’addome con, talvolta l’interposizione di anse intestinali, posteriormente e lateralmente è invece in contatto con il peritoneo che tappezza la fossa iliaca mentre medialmente corrisponde al muscolo psoas, ai vasi iliaci ed alle anse dell’intestino tenue mesenteriale.

Proiettato in superficie si trova nella fossa iliaca, cioè all’altezza della L5 meno di 1cm a destra della emiclaveare.

La valvola ileocecale, o ileocecolica, è formata da due labbri, superiore ed inferiore, che sporgono nel cieco e si uniscono ai lati formando le commessure della valvola, che proseguono in due lamine orizzontali, i frenuli; le labbra delimitano una fessura orizzontale, l’orifizio ileocecale. La valvola permette il libero afflusso del contenuto dell’ileo nel cieco e impedisce il reflusso, anche se la tenuta non è perfetta, soprattutto nel bambino.

L’appendice vermiforme è invece un condotto cilindrico allungato, molto sottile, che si immette nel cieco a livello dell’orifizio dell’appendice vermiforme, 2-3 cm al di sotto di quello ileocecale, e si estende con direzione variabile per di circa 8 cm, con un calibro di circa 5 mm, terminando generalmente con orientamento inferiore.

Nonostante dimensioni e decorso offrano grande variabilità, il punto in cui l’appendice si inserisce nel cieco è lo stessao e viene chiamato punto di McBurney (metà della linea che unisce la spina iliaca anteriore con l’ombelico) o punto di Lanz (terzo laterale destro della linea che unisce le due spine iliache superiori).

I rapporti dell’appendice dipendono dalla direzione che essa prende a partire dalla sua origine:

• Direzione superiore: decorre sulla faccia posteriore del cieco o ne supera il fondo portandosi sulla faccia anteriore.
• Direzione inferiore: la più comune, entra in rapporto con il muscolo psoas portandosi sino alla piccola pelvi.
• Direzione laterale: corrisponde al muscolo iliaco.
• Direzione mediale: si trova al di sotto e al di dietro del tratto terminale dell’ileo e contrae rapporti con le anse mesenteriali.

Cieco e appendice sono completamente rivestiti da peritoneo, che può formare, per difetti di ripiegatura, delle fossette al di dietro del cieco, le fosse retrocecali (raramente causa di ernie retrocecali), quando la sierosa abbandona il cieco per continuare nel peritoneo parietale che tappezza la fossa iliaca; oppure delle fossette ileocecali (causa di ernie, in quanto le anse del tenue tendono a infilarsi nei recessi offertigli), che si formano nella zona di passaggio del peritoneo da ileo a cieco  e colon ascendente.

L’appendice vermiforme è completamente avvolta da peritoneo che l’abbandona lungo il margine superomediale con una lamina a due foglietti, il mesenteriolo o mesoappendice, che si impianta sulla faccia mediale del cieco, e contiene l’arteria appendicolare.

Colon Ascendente

Il colon ascendente decorre quasi verticalmente, 1 cm a destra dell’emiclaveare, dal basso verso l’alto e dall’avanti all’indietro, dal cieco alla flessure destra del colon (10° costa).

Ha una lunghezza di circa 15 cm ed è coperto da peritoneo nella parte anteriore, mediale e laterale, da dove si riflette nel peritoneo parietale lasciando la parete posteriore a diretto contatto con quella addominale. Le tenie si trovano anteriormente, posteromedialmente e posterolateralmente.

Presenta rapporto anteriormente con la parete addominale e con le anse del tenue mesenteriale, posteriormente

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Colon Ileopelvico

Il colon ileopelvico consta, in base al suo decorso, di due parti:

• Parte iliaca: decorre, nella fossa iliaca sinistra, dalla cresta iliaca fino al margine mediale del muscolo grande psoas formando una curva a concavità superomediale. Si mette in rapporto anteriormente, lateralmente e medialmente con le anse del tenue e posteriormente con i muscoli psoas ed iliaco. Il peritoneo la riveste nella parte alta in maniera incompleta come nel colon discendente mentre nel tratto inferiore il rivestimento si fa sempre  più completo con la formazione di un meso che aumenta gradualmente di altezza (mesocolon ileopelvico).
• Parte pelvica: segue il tratto iliaco e con direzione lateromediale, e compiendo un’ampia curva a concavità superoposteriore, si addossa alla parete posteriore della pelvi fino alla 3° vertebra sacrale da dove prosegue, con  una curva diretta verso il basso, nel retto. È completamente rivestita da peritoneo che si inserisce nella parete posteriore della pelvi con il mesocolon ileopelvico, la cui radice descrive un V aperta verso il basso che incrocia i vasi iliaci esterni di sinistra, i vasi genitali, l’uretere siistro, l’arteria iliaca comune sinistra, il punto di biforcazione dell’aorta, il promontorio, l’arteria sacrale media terminando a livello del corpo della 3° vertebra sacrale. La sua superficie esterna appare più liscia dei tratti precedenti e le tenie si riducono a due, anteriore e posteriore, che  vanno perdendo la loro individualità per continuare nelle fibre longitudinali del retto. La parte pelvica del colon contrae rapporto anteriormente con la vescica (maschio) o l’utero ed i legamenti larghi (femmina); posteriormente con il sacro e la faccia anteriore del retto e lateralmente a questo con i vasi genitali e l’uretere di sinistra; superiormente con le anse del tenue ed inferiormente si spinge nel cavo rettovescicale (maschio) e rettouterino (femmina)

Intestino Retto

Ha un decorso di circa 15 cm, che parte dal colon pelvico e termina con l’orifizio anale; la prima parte, che si trova nella pelvi, è larga, e prende anche il nome di ampolla rettale; la seconda parte, che si trova nel perineo, è più ristretta, ed è detta canale anale; il limite fra le due parti è dato dall’inserzione sulla parete rettale del muscolo elevatore dell’ano.

L’inizio del retto si trova a livello della 3° vertebra sacrale, da qui discende con una curvatura sagittale con la concavità rivolta in aventi (curva sacrale) fino alla prostata (maschio) o alla parte media della vagina (femmina) dove cambia  direzione effettuando una curva a convessità anteriore (curva perineale) riportandosi indietro. Quando è vuoto il retto presenta anche due curve sul piano frontale, di cui la prima a convessità destra e la seconda a convessità sinistra. Sulla superficie esterna, per lo più liscia, si distinguno alcuni solchi trasversali che corrispondono internamente alle pieghe semilunari del colon.

Nel retto disteso si hanno quattro pareti, mentre se vuoto le pareti anteriore e posteriore si avvicinano e quelle laterali si fanno margini. Il peritoneo riveste solo parte dell’intestino retto, sulla faccia anteriore si porta abbastanza in basso per poi passare in avanti sull’utero (femmina) o sulla vescica (maschio) delimitando il fondo dei cavi rettouterino (di douglas) e rettovescicale. Sulle face laterali invece segue una line di riflessione verso l’alto e lateralmente per poi continuare sul peritoneo parietale della pelvi; restano così privi del rivestimento periotoneale la faccia posteriore, parte delle laterali e l’anteriore sotto il cavo rettouterino o rettovescicale. Vista la disposizione del peritoneo si possono considerare nel retto:

• una parte peritoneale: in rapporto anteriormente con le anse intestinale ed il cavo rettouterino o rettovescicale, posteriormente con gli ultimi tre segmenti sacrali, il plesso sacrale, i muscoli elevatore dell’ano, piriforme da cui è separato dallo spazio retrorettale formato da connettivo adiposo in cui decorre l’arteria sacrale media e lateralmente con i recessi pararettali delimitati lateralmente dall piccola pelvi.
• una parte sottoperitoneale: in rapporto anteriormente, attraverso l’interposizione di una lamina fibrosa (fascia rettovescicale) con il trigono vescicale, con la faccia posteriore della prostata, i condotti deferenti e le vescichette seminali nel maschio, mentre nella femmina è in rapporto con la parete posteriore della vagina da cui è separata dal setto rettovaginale. Posteriormente è in rapporto con le vertebre coccigee ed i muscoli omonimi, da cui è separato dallo spazio retrorettale formato da connettivo adiposo in cui decorre l’arteria sacrale media; e lateralmente, attraverso il rivestimento fornito dalla fascia del retto, è in rapporto con l’arteria iliaca interna, il plesso ipogastrico, le vescichette seminali e il dotto deferente (maschio) ed il muscolo elevatore dell’ano

I mezzi di fissità sono dati dal muscolo elevatore dell’ano, dal peritoneo e da agglomerati fibrosi che si costituiscono intorno ai vasi del retto.

La superficie interna del retto presenta delle pieghe longitudinali, che scompaiono con la distensione dell’organo, e delle pieghe trasversali, corrispondenti ai solchi esterni nel numero di una a destra e due a sinistra, che si trovano a distanza di circa 6 cm dall’orifizio anale.

Circa 2 cm al di sopra dell’orifizio anale si trovano le colonne rettali, dei sollevamenti della mucosa a base slargata, che hanno lunghezza di circa 1 cm verso l’alto; tra le basi delle colonne rettali si trovano delle pieghe trasversali denominate valvole semilunari; ciascuna valvola descrive una tasca che prende il nome di seno rettale. Al di sotto di queste strutture si trova una zona increspata da pieghe radiali che prende il nome di anello emorroidale.

L’orifizio anale, o ano, si trova nel perineo posteriore e presenta due labbri, uno destro e uno sinistro, che si uniscono nelle commessure e che delimitano un foro assai ristretto, che, dilatato, assume contorno circolare; vi si trovano peli nel maschio, e presenta un ricco corredo di ghiandole sudoripare, dette ghiandole circumanali.

Fegato

Il fegato è il più voluminoso dei visceri; esso ha principalmente due funzioni, una di tipo esocrino, in quanto produce un secreto, la bile, che viene immessa nel duodeno attraverso le vie biliari e che ha principalmente una funzione lipolitica, e  una di tipo regolativo per l’omeostasi ematica, in quanto riceve il sangue refluo dalla milza e dall’intestino, tenue e crasso, e funziona come un deposito dei metaboliti mantenendo l’omeostasi ematica.

Il fegato si trova nello spazio sovramesocolico della cavità addominale, a contatto con il diaframma superiormente, che lo separa dal cuore e dai polmoni, lo stomaco e il colon trasverso inferiormente, e le ultime vertebre toraciche, alle quali si appoggia, posteriormente.

Il suo diametro trasverso è di 26-28 cm, quello anteroposteriore è di 16 cm, l’altezza di circa 8 cm nella parte del lobo  destro. Ha forma di un ovoide a cui è stata asportata una parte con un taglio che va dall’alto verso il basso e dal dietro all’avanti e da sinistra verso destra; ha consistenza piuttosto dura, anche se si lascia facilmente deprimere dagli organi con cui è a contatto, e colorito rosso bruno ed ha un peso medio di 1400-1500 gr, a cui va aggiunto quello del sangue che vi circola, di circa 400-800 gr.

Il fegato presenta alla descrizione:

• Una faccia anterosuperiore o diaframmatica: liscia e convessa, guarda in alto ed in avanti è limitata in avanti da margine anteriore ed in dietro dalla riflessione del peritoneo a formare il legamento coronario. Su di essa si trova inoltre il solco sagittale superiore che si estende dal margine anteroinferiore alla faccia posteriore e segna il punto di riflessione delle due lamine peritoneali a costituire il legamento falciforme. Il solco sagittale superiore divide la faccia diaframmatica in due parti: il lobo destro, più esteso e convesso, ed il lobo sinistro, più piccolo, che presenta nella parte superiore dei solchi anteroposteriori dette impressioni diaframmatiche, sotto ad esse altre impronte sono lasciate dalle arcate costali; in prossimità del solco sagittale superiore è inoltre presente la depressione cardiaca lasciata dal’apice del cuore.
• Una faccia posteroinferiore o viscerale: leggermente concava volge in basso ed a sinistra. La sua superficie è molto irregolare e percorsa da tre solchi di cui due sagittali e uno trasverso, teso tra di essi:
• Solco sagittale destro: è costituito da un tratto anteriore ed uno posteriore, quello anteriore è ampio

raggiunge il margine anteroinferiore a livello dell’incisura cistica e sulla faccia posteriore forma la fossa cistica che accoglie la cistifellea. Il tratto posteriore prende invece il nome di fossa della vena cava e accoglie la vena omonima. Le due fosse sono separate dal tubercolo caudato, prolungamento del lobo caudato edl fegato.

• Solco sagittale sinistro: anch’esso diviso in due tratti, quello anteriore, che accoglie il legamento rotondo e raggiunge il margine anteroinferiore determinandovi l’incisura del legamento rotondo; ed uno posteriore che nel feto è occupata dal condotto venoso che nell’adulto persiste formando il legamento venoso.
• Solco trasverso: costituisce l’ilo del fegato, è teso tra i due solchi sagittali più prossimo alla faccia posteriore che al margine inferiore. Misura 6-7 cm di lunghezza e 1 cm di larghezza. Accoglie dall’indietro all’avanti i rami di divisione della vena porta, dell’arteria epatica, i dotti epatici destro e sinistro ed accoglie anche i linfatici del fegato e i nervi del plesso epatico e biliare.

Questi solchi individuano nella faccia posteriore del fegato alcune aree:

• Lobo destro: situato a destra del solco sagittale destro, su cui si possono osservare l’impronta colica, anteriormente, data dalla flessura destra del colon, quella renale e surrenale poste posteriormente e quella duodenale, data dalla porzione superiore del tratto discendente del duodeno, che si trova più medialmente di fianco alla fossa cistica.

• Lobo sinistro: a sinistra del solco sagittale sinistro, che si modella sulla piccola curvatura dello stomaco e ne riceve l’impronta; posteriormente ad essa è presente la tuberosità omentale che termina in alto a livello dell’impronta esofagea.
• Lobo quadrato: al davanti del solco trasverso e delimitato ai lati dai due solchi sagittali è in rapporto con  la parte pilorica dello stomaco e la prima porzione del duodeno dalle quali viene impresso.
• Lobo caudato: al di dietro del solco trasverso e delimitato ai lati dai due solchi sagittali, si prolunga in basso ed indietro entrando in rapporto con i pilastri del diaframma e circondando la vena cava inferiore. L’estremità di questa sporgenza si divide in due protuberanze di cui una volge verso sinistra e sporge nel solco trasverso (tubercolo mammillare) ed una nel solco sagittale destro dividendolo nei suoi due tratti (tubercolo caudato).
• Una faccia posteriore o margine posteriore: in rapporto con il diaframma circa nella sua porzione media presenta una profonda incisura data dal rapporto con la 9°, 10° ed 11° vertebra toracica. Su questa faccia si trovano due  linee di riflessione dei due foglietti del legamento coronario; nella parte centrale le due lamine sono molto distanziate percui la faccia posteriore risulta ampiamente priva di rivestimento peritoneale ed a diretto contatto con il diaframma; procedendo in direzione destra e sinistra i due margini di riflessione si avvicinano fino a riunirsi in corrispondenza dei legamenti triangolari.
• Un margine anteroinferiore: sottile, decorre dall’alto al basso da sinistra verso destra in corrispondenza della 8-9° costa a destra e della 6°-7° a sinistra. Presenta due incisure: una in corrispondenza del solco sagittale destro (incisura cistica) ed una, più ampia, del sagittale sinistro (incisura ombelicale o del legame rotondo). Dall’estremo sinistro si diparte un prolungamento fibroso detto appendice fibrosa del fegato.
• Un margine posterosuperiore: arrotondato delimita la faccia superiore da quella posteriore.
• Un margine posteroinferiore: delimita la faccia posteriore da quella posteroinferiore.

I mezzi di fissità del fegato sono dati dalla vena cava inferiore che si fissa superiormente al suo orifizio diaframmatico ed inferiormente, a livello del tratto posteriore del solco sagittale destro, al parenchima dell’organo attraverso le vene epatiche che sboccano nella vena cava stessa in questa posizione. Un’altro importante mezzo di fissità è il peritoneo che crea la  loggia epatica e che da qui si diparte fissando l’organo alle altre formazioni tramite numerosi legamenti:

• Legamento coronario: il più importante legamento sospensore del fegato si estende dalla sua faccia posteriore al diaframma. È formato da due foglietti brevi: uno superiore diviso in due segmenti, destro e sinistro, dal legamento falciforme nelle cui due lamine continuano i due segmenti; ed uno inferiore che decorre accollato a quello anteriore ai due lati me che nella porzione centrale vi si distanzia di 4-5 cm cricondando la vena cava inferiore. Si determina così uno spazio privo di rivestimento peritoneale che si pone a diretto contatto con il diaframma con l’interposizione di uno strato connettivale (legamento dorsale del fegato).
• Legamenti triangolari: destro e sinistro, derivano dall’accollamento delle due lamine del legamento coronario sui due lati. Il destro è molto meno esteso del sinistro che invece va dalla fossa della vena cava inferiore al margine sinistro del fegato ed al cui interno si trovano linfonodi e vene epatiche accessorie.
• Lefamento falciforme: di forma triangolare si estende dal diaframma al solco sagittale superiore. Presenta due margini, destro e sinistro, un apice posto a livello della faccia anteriore della vena cava inferiore, un margine superiore che si inserisce lungo la linea mediana nel diaframma e nell’addome fino all’ombelico, un margine inferiore che si inserisce nel solco sagittale superiore ed una base, libera ed inspessita per la presenza al suo interno del residuo della vena ombelicale che nell’adulto costituisce il legamento rotondo. Il legamento falciforme divide  lo spazio tra fegato e diaframma in due spazi interepatofrenici, destro e sinistro.
• Piccolo omento: si estende da solco trasverso alla piccola curvatura dello stomaco e al margine superiore della prima porzione del duodeno. Risulta diviso in due parti: il legamento epatoduodenale, a destra, o pars tensa e il legamento epatogastrico, a sinistra, o pars flaccida. Il legamento epatoduodenale contiene al suo interno le formazioni del peduncolo epatico e talvolta si spinge verso destra e in basso creando il legamento colecistoepatoduodenale. Il legamento epatogastrico rappresenta la continuazione verso  sinistra dell’epatoduodenale e contiene al suo interno vasi linfatici ed il nervo epatogastrico, ramo del vago.
• Epatorenale: dalla faccia inferiore del lobo destro del fegato al polo superiore del rene destro e del surrene.
• Epatocolico: va dalla flessura destra del colon alla faccia inferiore del fegato.

Vascolarizzazione

Il sangue raggiunge il fegato attraverso due correnti di afflusso e lo abbandona attraverso un’unica corrente di efflusso. Le due vie di entrata sono rappresentate dalla vena porta e dall’arteria epatica mentre quelle di deflusso dalle vene epatiche.

• Arterie: il fegato è irrorato dall’arteria epatica che origina dal tronco celiaco decorrendo in avanti e verso sinistra e fornendo come collaterali l’arteria gastrica destra e la gastroduodenale. Entra a questo punto nella compagine dell’ilo epatico decorrendo in avanti ed a sinistra rispetto alla vena porta e in prossimità di esso si divide in due rami: uno destro, di calibro maggiore, che irrora il lobo destro, caudato, quadrato e la cistifellea con il suo ramo cistico; ed uno sinistro, di calibro minore, che invece si divide in rami per il lobo sinistro e quadrato. Da questi  rami principali originano le arteriole interlobulari e poi perilobulari che si gettano nei sinusoidi epatici. Ramuscoli irrorano anche le pareti dei vasi, delle vie biliari e della capsula epatica.
• Vene: la via di afflusso venoso al fegato è data dalla vena porta che origina dietro alla testa del pancreas per confluenza della vena mesenterica superiore con la vena lienale (che riceve la mesenterica inferiore). Da qui si porta in alto, in avanti e verso destra entrando nella compagine del peduncolo mantenendo una posizione posteriori alle altre formazioni. In prossimità dell’ilo si divide in un ramo destro, di calibro maggiore, che da rami per il lobo destro, caudato e quadrato; ed uno sinistro, di calibro minore, che da rami per il lobo sinistro, caudato e quadrato. Da questi rami principali si dividono i rami interlobulari e perilobulari, questi ultimi si aprono nei sinusoidi intralobulari. Le vene cistiche sono dirette tributarie del tronco portale. Esistono poi delle vene porte accessorie, che arrivano al fegato senza peraltro mai sfociare nel tronco principale della vena porta, come le vene del legamento falciforme, le vene cistiche, le vene paraombelicali e quelle del piccolo omento.

La via di deflusso dal fegato è invece rappresentata dalle vene epatiche che si costuiscono per la confluenza delle vene centrolobulari in vene sottolobulari e via via in tronchi sempre più grossi fino alle vene epatiche stesse. Le principali sono le vene epatiche destra, sinistra e mediana che si gettano nella vena cava inferiore a livello della fossa omonima.

La distribuzione di vene epatiche e vena porta all’interno del parenchima epatico consentono di individuare delle zone o segmenti relativamente indipendenti gli uni dagli altri. Questo risulta molto importante in campo chirurgico in caso di epatectomie parziali.

• Linfatici: le vie linfatiche iniziano negli spazi portali dove seguono il decorso il decorso delle vie biliari o dei vasi per gettarsi nei linfonodi ilari oppure delle vene epatiche per raggiungere la vena cava e successivamente, dopo aver superato il diaframma, gettarsi nei linfonodi sopradiaframmatici. Si ha anche una rete linfatica superficiale, subito al di sotto della sierosa peritoneale, che drena ai linfonodi sopradiaframmatici, ilari, preaortici e retroxifoidei (attraverso il legamento falciforme).

Innervazione:

• Si forma un plesso epatico anteriore ed uno posteriore. L’anteriore è costituito dal nervo gastroepatico, ramo del vago che origina subito sotto l’orifizio esofageo del diaframma e si porta al fegato tra le lamine del piccolo  omento,  e dal plesso satellite dell’arteria epatica comune. Il posteriore risulta formato da 2-3 rami del vago destro  e raggiungono l’arteria epatica, 3-4 rami del plesso celiaco e del ganglio semilunare destro che formano il plesso biliare portandosi alle vie biliari extraepatiche, da rami che da ganglio semilunare vanno all’arteria epatica e da 3-  4 nervi che si riuniscono a formare il nervo posteriore del coledoco.

Struttura: il fegato esternamente, sotto il rivestimento peritoneale formato da mesotelio e da uno strato sottomesoteliale fortemente aderente alla superficie epatica, è ricoperto da un denso strato di connettivo collagene con rare fibre elastiche. Questo strato costituisce la capsula fibrosa del fegato al quale risulta fortemente adesa grazie a corti tralci connettivali che invia nel suo parenchima. A livello dell’ilo, la capsula, si spinge all’interno del fegato seguendo le ramificazioni dei vasi e dei condottini biliari (capsula perivascolare di Glisson) e delimitando così aree più piccole che prendono il nome di lobuli epatici. Il parenchima avrà così un’architettura labirintica, una complessità che rispecchia quella delle sue funzioni di ghiandola sia esocrina (bile), sia endocrina (glucoso, proteine e lipoproteine secrete nel sangue). I lobuli appaiono come strutture a forma prismaticopoligonale delimitati da un sottile strato di connettivo derivante dalla capsula fibrosa, hanno diametro di circa 1 mm e altezza di 1,5-2 mm. Ogni lobulo è formato da numerose lamine cellulari tra loro anastomizzate e perforate per lasciare spazio a capillari sanguiniferi, detti sinusoidi, a decorso tortuoso e radiale dalla periferia verso il centro. L’asse del lobulo è invece occupata da un vaso venoso, vena centrolobulare, a parete sottile, rigida e cribrata dallo sbocco dei sinusoidi. Gli spazi connettivali in cui due o più lobuli vengono a contatto prendono il nome di spazi portali o portobiliari, in essi il connettivo perilobulare si addensa intorno alle ramificazioni della vena porta, dell’arteria epatica, del condotto biliare, dei nervi e dei linfatici. Da qui il sangue contenuto nelle ramificazioni di questi due vasi viene convogliato, attraverso dei piccoli cuscinetti muscolari sfinterici che ne regolano il flusso, nei sinusoidi e da questi alla vena centrolobulare tributaria delle vene epatiche e quindi della vena cava inferiore, il sangue contenuto nei sinuosidi sarà pertanto arterovenoso.

La bile elaborata dagli epatociti invece viene riversata negli spazi intercellulari scavati tra epatociti condinui (capillare biliare) da qui viene convogliata alla periferia del lobulo fino ai canalicoli biliari situati negli spazi portali. I linfatici sono assenti all’interno del lobulo mentre si trovano negli spazi portali dove drenano i fluidi interstiziali lobulari.

I sinusoidi hanno lume ampio e la parete costituita da sottili cellule endoteliali che in esso sporgono solo con la parte contenente il nucleo. La parete di queste cellule presenta inoltre piccoli pori e, nella faccia rivolta verso il lume, vescicole di pinocitosi e corti microvilli; i pori, grazie anche ad una quasi inesistente membrana basale che continua con il connettivo degli spazi portali, consentono un ricco scambio di metaboliti con gli epatociti attraverso uno spazio tra la superficie degli epatociti ed i sinusoidi che prende il nome di spazio di Disse in cui l’epatocita stesso riversa i suoi prodotti ed in cui si trovano cellule capaci di legare sostanze liposolubili (lipociti). L’epitelio può risultare interrotto per la presenza di elementi ameboidi sporgenti nel lume è che prendono il nome di cellule stellate di Kupffer, con spiccata attività fagocitaria di materiali corpuscolati; hanno struttura simile ai lipociti da cui si differenziano per la sede che è interna al sinuoside e non esterna e non presentano attività fagocitaria.

Il modello di lobulo delimitato da una trama periferica di connettivo ed al centro la vena centrolobulare prende il nome di lobulo classico, a questo si affiancano anche altri due tipi di modello di organizzazione del parenchima:

• Lobulo portale: è un territorio, di forma triangolare con al centro il canalicolo biliare e delimitato perifericamente da una linea immaginaria che unisce tre vene centrolobulari, che sottolinea la funzione esocrina del fegato in cui, seguendo questo modello, il sangue scorre in direzione centrifuga (dal centro alla periferia) mentre la bile in direzione centripeta.
• Acino epatico: la più piccola parte di parenchima epatico capace di autonomia funzionale, ha forma quadrangolare, è irrorata da un ramo terminale della vena porta e dell’arteria epatica e da un canalicolo biliare.

Gli epatociti hanno forma poliedrica e sono disposti a formare lamine unicellulari tra loro anastomizzate e circondate dai sinusoidi; le facce che sono rivolte verso questi ultimi prendono il nome di poli vascolari, quelle a contatto con altre cellule circostanti sono invece dette poli biliari in quanto delimitano i capillari biliari. I poli vascolari presentano piccole vescicole di pinocitosi e corti microvilli che sporgono nello spazio di Disse. Si realizza così un labirintico sistema di spazi intercellulari in cui circola liberamente un prodotto filtrato del sangue e delle attività metabolitiche epatiche che, scorrendo verso la periferia del lobulo, si versa in uno spazio delle aree portobiliari delimitato da fibre collagene, detto spazio di Mall. Questi fluidi interstiziali contribuiscono quindi alla formazione della linfa e sono drenati dai vasi linfatici delle zone portali. I poli biliari risultano invece pianeggianti tranne per una depressione centrale coperta di microvilli che, fronteggiandone una uguale sulla superficie dell’epatocita opposto, delimita un capillare biliare; il resto delle due superfici presenta stretti quadri di chiusura che impediscono il reflusso della bile negli spazi di Disse. Le superfici vascolari, a funzione sia secretiva che di assorbimento, risultano sempre più ampie di quelle biliari che hanno invece solo funzione secretiva. Al loro interno gli epatociti presentano numerosi lisosomi e sviluppato complesso del Golgi lacalizzati ai poli biliari dove sono coinvolti nei processi secretivi; il reticolo endoplasmatico, nelle sue due forme, è molto sviluppato e fondamentale nella produzione di enzimi per i processi di glicogeno lisi, sintesi del colesterolo e degradazione di farmaci liposolubili. I mitocondri sono numerosi e con lunghe creste, il nucleo voluminoso contiene uno o più grossi nucleoli ed ha scarsissima attività mitotica, sono inoltre presenti nel citoplasma elementi legati al metabolismo cellulare come inclusi di natura lipidica o pigmenti biliari.

Tutti gli epatociti di un lobulo sono in grado di svolgere le attività caratteristiche dell’organo anche se si è scoperto che le cellule più periferiche hanno attività maggiore di quelle intermedie e di quelle più interne che hanno scarsa attività; questo perchè quelle periferiche sono più avvantaggiate nel ricevere sangue arterioso ricco di metaboliti ed ossigeno.

Vie biliari intraepatiche

La bile viene secreta dagli epatociti e riversata nei capillari biliari che, a livello del lobulo epatico, formano una rete labirintica tridimensionale; la bile attraversa la rete canalicolare e si riversa, alla periferia del lobulo, in sottilissimi condottini, i colangioli, i quali continuano con i canalicoli biliari interlobulari; la bile confluisce in canali di diametro  sempre maggiore, fino a riversarsi nei due grossi condotti intraepatici destro e sinistro che possono presentare, nella loro parete, ghiandole mucose tubulari o alveolari semplici.

Vie Biliari Extraepatiche

Sono rappresentate dal dotto epatico destro e sinistro, ciascuno risultato dalla fusione di due o tre canali biliari intraepatici, che confluiscono in corrispondenza dell’ilo epatico per dare origine al dotto epatico comune, di circa 2-3 cm di lunghezza e 5 mm di calibro, nel quale va a confluire il dotto cistico proveniente dalla cistifellea; dalla loro unione ha origine il dotto

coledoco, lungo 7 cm e di 5 mm di diametro, che attraversando il legamento epatoduodenale si porta dietro la testa del pancreas per poi sbucare nella porzione discendente del duodeno a livello della papilla maggiore. Per i tratti che percorre, il coledoco, può essere diviso in diverse parti:

• Sopraduodenale: che va dall’origine al margine superiore del primo tratto del duodeno ed in cui contrae rapporti con la vena porta, con un plesso vascolare costituito dall’arteria retroduodenale, sopraduodenale, cistica ed epatica comune, con linfonodi e i nervi del plesso epatico.
• Retroduodenale: va dal margine superiore della primo tratto del duodeno al margine superiore della testa del pancreas acquisento il rapporto con la vena cava inferiore e con la faccia posteriore del primo tratto del duodeno.  In avanti è incrociato dall’arteria gastroduodenale.
• Pancreatico: decorre in una doccia scavata nella faccia posteriore della testa del pancreas piegando a destra verso la seconda porzione del duodeno.
• Intramurale: decorre nella parete duodenale in senso obliquo verso il basso ed in avanti. Si accolla, mantenendo una posizione superiore, al dotto pancreatico principale assieme al quale sfocia nell’ampolla duodenale che è provvista di un complesso di fibrocellule muscolari che costituiscono lo sfintere comune della papilla che regola il flusso della bile.

Vascolarizzazione:

• Arterie: rami dell’arteria epatica.
• Vene: affluenti della vena porta
• Linfatici: tributari dei linfonodi satelliti del coledoco e, superiormente, dei linfonodi dell’ilo epatico.

Innervazione:

• Ortosimpatica: nervo splancnico.
• Parasimpatico: nervo vago formano un plesso coledocico in continuità con quello peribiliare.

Struttura: i dotti epatici hanno una parete costituita da una tonaca mucosa, spesso invaginata in piccole fossette, presenta un’epitelio cilindrico semplice ricco di microvilli e con intercalate ghiandole mucose che talvolta possono portarsi anche nella compagine della lamina propria assumendo struttura tubuloacinosa semplice o ramificata (ghiandole biliari). La mucosa è circondata da una tonaca fibromuscolare liscia con abbondanti fibre elastiche.

Il dotto coledoco ha struttura simile ai dotti epatici con la presenza di numerose invaginazioni della mucosa rivestite da epitelio cilindrico semplice con microvilli. Le ghiandole si fanno più grosse e si spingono fino alla tonaca fibromuscolare la cui componente liscia si fa prevalente su quella elastica con fibre disposte longitudinalmente che si fanno più consistenti in vicinanza dello sbocco duodenale.

Cistifellea e Dotto Cistico

La cistifellea o colecisti è un serbatoio piriforme annesso alle vie biliari che si trova ad occupare la fossa cistica nella parte inferiore del fegato, in essa la bile si riduce di volume per il riassorbimento attivo di ioni ed acqua. Ha una lunghezza di circa 8 cm, una larghezza di circa 3 cm ed è in grado di contenere 80 ml di bile.

Vi si distinguono un fondo, che deborda dal margine anteriore del fegato ed è rivestito di peritoneo, un corpo, adagiato nella fossa cistica a cui aderisce tramite connettivo e vasi che si portano da esso al fegato (gruppo cistico di vene accessorie) e un collo, a profilo si S italica, che termina nel dotto cistico. Internamente, inferiormente all’imbocco del dotto cistico, è presente una piccola tasca a fondo cieco che prende il nome di infundibulo.

Il dotto cistico ha una lunghezza molto variabile, in genere di 4 cm, e si estende dal collo della cistifellea fino all’incontro con il dotto epatico comune compreso nel legamento epatoduodenale. La mucosa ha la caratteristica di essere sollevata in una piega spiraliforme, denominata valvola spirale.

Vascolarizzazione:

• Arterie: arteria cistica (ramo del tronco destro dell’arteria epatica) che da, sulla faccia inferiore della cistifellea, un ramo destro ed uno sinistro che la avvolgono e si anastomizzano.
• Vene: si raggruppano in un ramo che sbocca poi nella vena porta oppure si portano, come vene porta accessorie, direttamente al parenchima epatico.

• Linfatici: tributari del linfonodo cistico, contenuto in un’ansa del collo della cistifellea, dei linfonodi ilari e di  quelli satelliti del dotto cistico e del coledoco.

Innervazione:

• Dal plesso epatico

Struttura: la cistifellea risulta costituita di tre tonache:

• Tonaca mucosa: si solleva in pieghe anastomizzate tra loro che conferiscono alla cavità un aspetto labirintico, l’epitelio di rivestimento è cilindrico semplice con la superficie apicale coperta da microvilli e glicocalice. Tra una cellula e l’altra è presente uno stretto quadro di chiusura e un sistema membranoso che si interdigita a formare canalicoli che si riempiono quando la cistifellea riassorbe acqua concentrando la bile. Le cellule dell’epitelio infatti assorbono attraverso i microvilli e l’acqua, dopo avere attraversato il citoplasma è rilasciata negli spazi intercellulari da cui viene dranata ai vasi sanguiniferi e linfatici. A livello del collo la mucosa si introflette a formare piccole ghiandole mucose e invaginazioni sacciformi.
• Tonaca mucosa: a diretto contatto con la mucosa senza l’interposizione di una sottomucosa, le fibrocellule hanno decorso longitudinale nello strato più interno e obliquo in quello più esterno.
• Tonaca sierosa: data dal peritoneo risulta ampiamente incompleta.

Il dotto cistico ha struttura simile a quella delle altre parti delle vie biliari, formato cioè da una tonaca mucosa e una fibromuscolare che si solleva, assieme alla mucosa, a delimitare la valvola spirale. Sono presenti nella lamina propria della mucosa delle ghiandole biliari.

Bile

La bile è un liquido secreto dagli epatociti che si riversa nei capillari biliari e da qui raggiunge il duodeno. Essa viene modificata durante il suo tragitto e all’interno della cistifellea per fenomeni di secrezione e di assorbimento.

Essa ha due funzioni: a livello intestinale, facilita la digestione dei lipidi, mantiene il trofismo della mucosa e contribuisce alla funzione difensiva grazie al suo contenuto di IgA; a livello sistemico, la bile contribuisce all’eliminazione dei cataboliti endogeni e d esogeni (come farmaci) ed è fondamentale per il metabolismo del colesterolo.

Pancreas

Il pancreas è una voluminosa ghiandola costituita da una parte esocrina fondamentale per la digestione e la neutralizzazione del pH del chimo uscito dallo stomaco, che riversa il suo prodotto nel duodeno tramite il condotto pancreatico principale e quello accessorio, ed una endocrina (isolotti pancreatici o di Langerhans).

Misura circa 17-20 cm di lunghezza, 4-5 di altezza, 2-3 di spessore e pesa circa 70-80 grammi; di colore grigio-roseo ha consistenza molle e friabile.

È situato in posizione retroperitoneale al limite tra lo spazio sovramesocolico e sottomesocolico. L’asse  maggiore  è orientato leggermente in obliquo verso l’alto e verso sinistra davanti alle prime due vertebre lombari che causano un leggero incurvamento a convessità anteriore dell’organo.

Si possono distinguere nel pancras:

• Una testa: accolta nella concavità dell’ansa duodenale misura 6-7 cm di altezza, 3-4 di lunghezza e 2-3 di spessore. La faccia anteriore è incrociata trasversalmente dall’inserzione parietale del mesocolon trasverso che la divide in due porzioni: una sovramesocolica incrociata dall’arteria gastroduodenale ed una sottomesocolica, in rapporto con le anse intestinali, che presenta un prolungamento del suo margine medioinferiore che si porta verso sinistra (processo uncinato) incrociato dall’arteria e dalla vena mesenterica superiore. La faccia posteriore è invece in rapporto con il tratto terminale del coledoco che vi lascia una profonda impronta, con le arterie retroduodenale e pacreaticoduodenale inferiore e con le vene omonime. La circonferenza, infine è in rapporto con l’ansa duodenale ed è anch’essa incrociata dal mesocolon trasverso.
• Un corpo: separato dalla testa da una zona ristretta, istmo pancreatico, delimitata da un’incisura superiore, data dalla prima porzione del duodeno e delimitata anteriormente dal tubercolo pancreatico anteriore e posteriormente dal posteriore, e da una inferiore data dall’arteria e dalla vena mesenterica. È leggermente obliquo verso l’alto ed

incrocia nel suo decorso i corpi delle prime due vertebre lombari. La faccia anteriore, convessa, corrisponde allo stomaco, quella posteriore, concava, si adatta alla colonna vertebrale stabilendo rapporti con aorta, vena cava, arteria mesenteriale superiore, mesenterica inferiore, la vena renale sinistra, il surrene sinistro ed il polo superiore del rene sinistro; qui si trovano anche una serie di linfonodi retropancreatici. Sul margine superiore sono presenti due profonde incisure in cui decorrono arteria e vena lienale, mentre il margine inferiore è coperto dalla radice del mesocolon trasverso.

• Una coda: rappresentata dall’estremità sinistra, ha forma variabile. Il suo apice si mette in rapporto con l’ilo della milza mentre posteriormente corrisponde al rene sinistro. È rivestita dal peritoneo parietale posteriore che si porta poi in avanti a rivestire le formazioni del peduncolo della milza costituendo il legamento pancreaticolienale.

I mezzi di fissità del pancreas sono rappresentati dal duodeno che ne accoglie la testa, dal peritoneo parietale posteriore e dal legamento pancreatico lienale.

Il prodotto esocrino del pancreas si versa nella seconda porzione del duodeno (a livello delle papille duodenali maggiore e minore) attraverso due dotti escretori:

• Dotto principale (di Wirsung): decorre lungo il corpo seguendone l’asse maggiore, giunto all’istmo si dirige in basso e profondamente affiancandosi al coledoco insieme al quale si apre nell’ampolla duodenale. Durante il suo tragitto il dotto principale riceve numerosi affluenti che lo intersecano generalmente ad angolo retto.
• Dotto accessorio (di Santorini): decorre nello spessore della parte superiore della testa originando dal dotto principale a livello dell’istmo.

Vascolarizzazione:

• Arterie: provengono dall’epatica, che irrora la testa attraverso la pancreaticoduodenale superiore ed inferiore e la gastroduodenale; dalla mesenterica superiore, da cui origina la pancreatica inferiore per il margine inferiore del corpo e dall’arteria lienale che percorre il margine superiore.
• Vene: per lo più sono dirette tributarie della vena porta; altre si gettano nella lienale o nelle mesenteriche. Nella testa si travano sistemi ad arcate anastomotiche come con le arterie formate da gastroduodenale e pancreaticoduodenale inferiore.
• Linfatici: dalla testa scaricano per la parte superiore ai linfonodi pancreaticoduodenali anteriori (situati vicino alla flessura duodenale superiore) e per la parte inferiore ai linfonodi satellite della mesenterica superiore. I linfatici della parte superiore del corpo drenano ai linfonodi satelliti dell’arteria lienale mentre quelli della parte inferiore ai satelliti della mesenterica superiore. Dalla coda invece si gettano ai linfonodi dell’ilo della milza.

Innervazione:

• Derivano da plesso celiaco, arrivano al pancreas seguendo i vasi arteriosi.

Struttura: la parte esocrina del pancreas, deputata alla produzione del succo pancreatico, è composta da unità secernenti sierose con struttura acinosa ramificata. Il parenchima risulta strutturato in lobuli delimitati da lamine connettivali derivanti dalla capsula esterna dell’organo e che portano nel loro spessore anche vasi, nervi e condotti escretori. Ogni acino è formato da una fila di cellule alte e piramidali poggianti su una lamina basale di fibre collagene su cui poggiano anche cellule di forma stellata e natura contrattile (cellule a canestro) simili a quelle parotidee. Le cellule acinose contengono al loro interno un nucleo sferico con apparato del Golgi apicale e un ricco RER formato da cisterne parallele nella porzione basale atto alla produzione di un secreto di natura proteica poi concentrato nelle cisterne del Golgi in un materiale denso e granulare lo zimogeno che viene poi esocitato nel lume dell’acino. Quest’ultimo può essere occupato da cellule non secernenti detto cellule centroacinose che si pensa abbiano la funzione di sostituire gli elementi ghiandolari quando non più in grado di svolgere la propria funzione. I granuli di zimogeno contengono enzimi inattivati capaci di digerire lipidi, zuccheri, proteine  e acidi nucleici e che vengono attivati quando raggiungono il duodeno.

La secrezione del pancreas avviene di continuo a livello modesto ma è resa notevolmente attiva da stimoli ormonali, forniti dalla secretina e dalla pancreozimina secrete dal duodeno e che poi raggiungono il pancreas per via ematica, e da stimoli nervosi parasimpatici portati dal vago. Dal lume degli acini, delimitato ulteriormente dalle cellule centroacinose in un condottino intraacinoso, il prodotto pancreatico passa in un contotto intercalare o preterminale, differente da quelli parotidei per l’assenza delle striature e dell’attività di riassorbimento, ad epitelio più alto che confluiscono nei condottini intralobulari che a loro volta confluiscono nel condotto pancreatico principale ed in quello accessorio. La parete di questi ultimi è