Apparato urinario

Oltre che dalla fascia renale i reni sono tenuti in sede dal peduncolo vascolare che li ancora ai grandi vasi e dalla positività della pressione addominale, essi si possono comunque abbassare di 2-3 cm durante l’inspirazione.

Per quanto riguarda i rapporti, mediati dalla capsula adiposa e dalla fascia renale, posteriormente sono uguali in tutti e due i reni. La faccia posteriore è incrociata a metà altezza dalla 12° costa superiormente alla quale il rene poggia sul diaframma corrispondendo al seno pleurale costodiaframmatico con cui, talvolta, la fascia renale può essere in diretto  contatto attraverso un’apertura di dimensioni variabili (trigono lombocostale). Sotto l’ultima costa invece trae rapporto in direzione mediolaterale con i muscoli psoas, quadrato dei lombi e trasverso dell’addome incrociando anche tra importanti nervi che in direzione superoinferiore sono il ramo anteriore del 12° nervo intercostale, il nervo ileoipogastrico e ileoinguinale.

La faccia anteriore, con l’interposizione del peritoneo parietale, contrae rapporti diversi a destra e a sinistra:

• Rene destro: nei due terzi superiori è in rapporto con la superficie inferiore del lobo destro del fegato su cui lascia l’impronta renale, nel terzo inferiore con la flessura destra del colon mentre a livello del margine mediale trae rapporto con la porzione discendente del duodeno. Il polo inferiore corrisponde invece a piccola parte delle anse digiunali mentre quello superiore è coperto dalla ghiandola surrenale che si spinge sulla faccia anteriore e mediale.
• Rene sinistro: in alto e lateralmente corrisponde alla faccia posteriore della milza, in mezzo invece alla coda del pancreas e i vasi lienali mentre inferiormente alla flessura duodenodigiunale (medialmente) e alla flessura sinistra del colon (lateralmente). La parte mediale e superiore corrisponde, attraverso la borsa omentale, allo stomaco. Il polo superiore è coperto dalla ghiandola surrenale.

Il rene è rivestito da una capsula fibrosa connettivale che a livvello dell’ilo si porta a rivestire il seno renale fondendosi poi con l’avventizia dei calici e dei vasi. Tra questa tonaca e il parenchima renale si trova inoltre una tonaca muscolare liscia.

Il parenchima renale risulta composto di due parti:

• Una zona midollare, interna, di colorito rossastro aspetto finemente striato, è organizzata in 8-18 formazioni coniche, le piramidi renali, che con la loro base si continuano la parte corticale, mentre con il loro  apice arrotondato sporgono nel seno renale determinando le papille renali la cui base è circondata da un calice minore. Talvolta due o più papille si fondono, pur appartenendo a piramidi diverse, prendendo il nome di cresta renale. L’estremità libera delle papille, detta area cribrosa, presenta 15-30 forellini, i forami papillari, che corrispondono allo sbocco dei dotti papillari che, attraversando assialmente le piramidi, ne determinano l’aspetto striato.
• La zona corticale, di colorito giallastro, è situata tra la base delle piramidi renali e la superficie esterna dell’organo anche se si spinge profondamente tra le piramidi stesse costituendo le colonne renali che, raggiunto il seno renale, vi determinano le sporgenze interpapillari.

Può essere a sua volta suddivisa in due parti: una parte radiata, costituita dai raggi midollari, propaggini sottili che si estendono dalla base delle piramidi e si portano fin quasi alla superficie del rene; ed una parte convoluta, di aspetto granuloso, che si trova negli spazi tra i raggi midollari, nelle colonne renali e costituisce la fascia periferica di sostanza corticale tra l’apice dei raggi midollari e la superficie del rene prendendo il nome di cortex corticis.

La disposizione delle zone midollare e corticale permette di distinguere nei reni:

• Lobi: costituiti da una piramide renale con la corrispondente parte corticale avendo per limiti linee passanti per la parte centrale delle colonne renali (numero lobi = numero piramidi)
• Lobuli: che constano della sola parte corticale costituita da un raggio midollare e dalla parte convoluta che lo circonda delimitato dai vasi sanguigni radiali della zona.

Vascolarizzazione:

• Arterie: per svolgere la loro azione di filtrazione del sangue, i reni, necessitano di un abbondante apporto ematico, tanto che ogni minuto circolano nel rene circa 1.1 litri di sangue. Ciascun rene riceve dall’aorta addominale un’arteria renale, del calibro di 7 mm (la destra più lunga passa dietro vena cava inferiore e testa del pancreas mentre la sinistra è coperta dalla coda pancreatica) che, dopo aver fornito diramazioni per la surrenale e per la capsula adiposa, entra nella compagine del rene attraverso l’ilo (dietro la vena renale) e qui si divide in due rami, situati rispettivamente al di dietro (ramo principale posteriore) e al davanti (ramo principale anteriore) della pelvi renale, spesso dal ramo principale parte una diramazione per il polo superiore (arteria polare superiore). Nel seno renale queste si dividono nelle arterie interlobari, che penetrano ognuna in una colonna renale; risalendo verso la

base delle piramidi renali dove si biforcano decorrendo parallelamente alla base della piramide stessa, senza anastomizzarsi tra di loro, divenendo arterie arcuate. Dalla convessità delle arterie arcuate si dipartono le arterie interlobulari che si addentrano nella parte convoluta della corticale segnando il limite tra i lobuli e risolvendosi, a livello della cortex corticis, nelle arterie perforanti per la tonaca fibrosa. Dalle arterie interlobulari si distaccano a loro volta le arteriole afferenti che costituiscono i glomeruli dei corpuscoli renali circostanti da cui emergono le arteriole efferenti che si vanno a risolvere in una rete capillare peritubulare o nel caso dei corpuscoli più vicini alla midollare, alla midollare stessa, col nome di arterie rette spurie. L’ultimo tipo di vaso arterioso sono le arterie rette vere che si distaccano dalla concavità delle arterie arcuate portandosi fino all’apice delle piramidi renali.

• Vene: ripete quella arteriosa: dalla porzione più esterna della corticale originano le vene intralobulari per convergenza di quelle stellate che, costeggiando le omonime arterie, scendono nella corticale fino alla base delle piramidi dove sboccano nelle vene arcuate. In quest’ultima sboccano anche le corticali profonde, dalla parte più profonda della corticale, e le vene rette della midollare. Le vene arcuate si anastomizzano confluendo nelle vene intralobari che risalendo la midollare convergono tutte in una sola vena renale che esce dall’ilo, davanti all’arteria omonima, per sboccare nella vena cava inferiore. A sinistra durante questo tragitto riceve la vena surrenale e la genitale.
• Linfatici: formano una rete superficiale e una perivascolare che confluiscono in collettori che decorrendo nel peduncolo renale drenano ai linfonodi pre e paraaortici.

Innervazione:

• Plesso renale dipendente da quello celiaco ed in parte dai nervi splancnici. Raggiunge il rene seguendo l’arteria renale e qui si distribuisce ai nefroni e alle diramazioni dei vasi renali.

Struttura: i reni risultano costituiti da:

• Parenchima: rappresentato dalle unità renali elementari, i nefroni, a cui è legata la funzione uropoietica e che sono contenuti nella parte convoluta della corticale; e da un sistema di dotti escretori che convogliano l’urina verso l’apice delle piramidi renali modificandone la composizione, che invece si trovano nei raggi midollari.
• Stroma: connettivale, contiene i vasi sanguigni, linfatici e le terminazioni nervose del plesso renale, è esiguo nella corticale e abbondante nella midollare dove esiste una popolazione cellulare stellata che assume intimi rapporti con vasi e tubuli, esse regolano la concentrazione urinaria e secernono prostaglandine.

I nefroni, formando l’urina, sono l’unità funzionale del rene presenti nel numero di circa un milione per ognuno dei due; ognuno di essi è formato da un corpuscolo renale e da un tubulo renale. I nefroni si distinguono in corticali (85% del totale), siti nella parte più esterna della corticale, che hanno corpuscolo più piccolo e iuxtamidollari caratterizzati da un corpuscolo più voluminoso e situato vicino alla midollare.

Il corpuscolo renale è costituito da un glomerulo vascolare rivestito dall’estremità prossimale del tubulo che si dilata rivestendolo e formando la capsula glomerulare di Bowman in cui si riconoscono un foglietto esterno ed uno interno  separati da uno spazio capsulare che continua con il lume del tubulo; a livello del corpuscolo si ha la filtrazione del plasma sanguigno a filtrare l’ultrafiltrato glomerulare in quantità di 180 litri al giorno. La capsula di Bowman non riveste completamente il glomerulo ma solo il suo polo urinario, manca infatti il rivestimento a livello del polo vascolare dove penetra un’arteriola afferente da cui inizia il glomerulo vascolare i cui capillari si riuniscono poi in un arteriola efferente che fuoriesce dallo stesso polo formando così una rete mirabile arteriosa; a livello del polo vascolare il foglietto parietale della capsula si riflette in quello viscerale. Nei glomeruli iuxtacorticali esiste un’anastomosi tra arteriola afferente ed efferente  che permette, in caso di necessità, di escludere quel glomerulo dal circolo sanguigno.

Da un punto di vista ultrastrutturale il foglietto parietale della capsula è rappresentato da un epiteli pavimentoso semplice, che si fa più alto nel passaggio al tubulo prossimale, che poggia su una lamina basale spessa che lo separa dal connettivo circostante. Il foglietto viscerale è invece costituito da uno strato di elementi epiteliali, i podociti, che delimitano da un lato  il lume dello spazio capsulare e dall’altro si addentrano tra i capillari glomerulari avvolgendoli mediante processi citoplasmatici maggiori che rimangono separati dallo stroma capillare solo mediante un sottile spazio subpodocitico, questo spazio è suddiviso poi in fessure (di filtrazione) da piccoli processi (pedicelli) che si staccano da quelli maggiori e che si fissano alla lamina basale dei capillari.

Il glomerulo è invece costituito da 3-5 ciuffi capillari che si anastomizzano singolarmente ma non tra contigui che poi si riuniscono a formare una arteriola efferente più sottile dall’afferente. L’endotelio capillare si presenta sottile e riccamente fenestrato ed è sotteso da una lamina basale continua costituita da una parte centrale densa e da due periferiche, interna ed esterna, meno evidenti. Intorno agli endoteli capillari si dispongono poi, immerse in una matrice mesangiale prodotta da podociti e cellule endoteliali, le cellule del mesangio di forma irregolarmente stellata e più numerose in corrispondenza  del

polo vascolare dove contraggono rapporti con elementi analoghi situati fuori dal corpuscolo tra le due arteriole (mesangio extraglomerulare); hanno funzione fagocitaria e contrattile in quanto regolano il calibro dei capillari.

Tutti questi elementi formano la barriera sangue urina; una prima azione di filtraggio è operata dalle piccole fenestrature dell’endotelio capillare, a questo fa seguito lo strato più spesso fornito dalla lamina basale del capillare che risulta continua  e penetrabile solo all’acqua e agli ioni mentre è impermeabile agli elementi figurati del sangue; solo l’albumina può in  alcuni casi essere reperita nell’urina primaria ma viene comunque riassorbita nel tubulo prossimale. Il processo di filtrazione avviene per trasporto passivo vista l’elevata pressione a cui il sangue è sottoposto all’interno dei capillari glomerulari.

Dal polo urinario inizia quindi il tubulo renale che ha la funzione di modificare l’urina primaria concendrandola e modificandone la composizione chimica per ottenere l’urina definitiva; dai 180 litri di urina primaria si otterranno, giornalmente, 1,5 litri di urina definitiva. Il tubulo renale può essere suddiviso in tre porzioni con struttura e funzioni diverse:

• Tubulo prossimale: lungo 14 mm e di 40-60 μm di diametro, origina dal polo urinario del corpuscolo renale presentando un restringimento, o colletto, dopo il quale assume un decorso tortuoso (segmento contorto) nella parte convoluta della corticale attraversata la quale penetra in un raggio midollare facendosi rettilineo (segmento rettilineo) per poi continuare nella seconda porzione. Il tubulo prossimale è rivestito da epitelio cilindrico semplice le cui cellule hanno forma di piramide tronca con nucleo centrale dotato di nucleolo, mitocondri disposti in fila nella porzione basale, tra i quali si addentrano pieghe del plasmalemma che costituiscono il labirinto basale, e numerosi microvilli nella superficie apicale, rivestiti dal glicocalice; microvilli e labirinto basale sono meno sviluppati nel segmento rettilineo. Queste strutture sono necessari per la funzione del tubulo prossimale che riduce dell’80% il volume dell’urina primaria assorbendone acqua, urea, elettroliti e altre sostanze come glucoso, fruttoso, aminoacidi e albumina con trasporto attivo (ioni sodio), attivo mediato da proteine di trasporto (aminoacidi e zuccheri), passivo (ioni cloro e acqua) e per endocitosi (emoglobina e albumina). Il prodotto di questa prima filtrazione prende il nome di liquido tubulare.
• Ansa del nefrone o di Henle: lunga 0,25 μm nei nefroni corticali e 10 mm in quelli iuxtamidollari, è costituita da un tubulo ripiegato ad U in cui si distinguono un braccio discendente, che continua col tubulo prossimale, un’ansa vera e propria ed un braccio ascendente che decorre parallelo ed in senso contrario al primo braccio. Il passaggio dal segmento rettilineo del tubulo prossimale e il braccio discendente dell’ansa è segnato da una brusca diminuzione del calibro tubulare e da una diversa struttura dell’epitelio. L’ansa risulta rivestita da un epitelio pavimentoso semplice; le sue cellule, rigonfie nel mezzo per la presenza del nucleo, sono povere di organuli e sono quasi assenti microvilli e labirinto basale. Il liquido tubulare viene qui ulteriormente modificato: nel braccio discendente prosegue il riassorbimento dell’acqua mentre vengono secreti ioni sodio, cloro ed urea che verranno riassorbiti nel braccio ascendente che risulta però impenetrabile all’acqua.
• Tubulo distale: lungo 13-14 mm e di 30-50 μm di diametro, continua col braccio ascendente dell’ansa del nefrone da cui si differenzia per un calibro maggiore ed un epitelio più alto, ha decorso iniziale rettilineo (segmento rettilineo) durante il quale risale un raggio midollare portandosi al corpuscolo originario contraendo intimi rapporti con il suo polo vascolare. Dopo essere passato tra arteriola afferente ed efferente continua con una parte contorta (segmento contorto) dopo la quale, mediante un breve tratto riunente, si getta in un dotto collettore che raccoglie più tubuli renali. Il tubulo renale ha lume abbastanza ampio ed è delimitato da un epitelio cubico semplice più  basso rispetto a quello prossimale e con elementi spesso a due nuclei posti apicalmente; l’orletto a spazzola è poco sviluppato mentre è più accentuato, rispetto al tubulo prossimale, il labirinto basale; solo i mitocondri sono riccamente rappresentati. Nella parete del tubulo che si mette in rapporto con polo vascolare del corpuscolo renale di origine le cellule epiteliali si modificano formando la macula densa. Nel segmento rettilineo del tubulo continua il riassorbimento di sodio mentre in quello convoluto si può avere, per influenza dell’ormone antidiuretico della neuroipofisi, un ulteriore riassorbimento di acqua che concentra ulteriormente l’urina oppure, per azione dell’aldosterone, il proseguimento dell’assorbimento di sodio e la secrezione di potassio.

I tubuli di vari nefroni si riversano poi in un dotto collettore, formato da epitelio cubico semplice con rari microvilli e poco sviluppato labirinto basale, dove per azione del fattore antidiuretico può essere assorbita ulteriore acqua per far raggiungere all’urina concentrazione e volume definitivo; alcuni tipi cellulari della parete del condotto inoltre, le cellule scure, sembra abbiano la funzione di acidificare l’urina assorbendo bicarbonato e immettendovi ioni idrogeno. I dotti collettori risalgono i raggi midollari fino alle piramidi renali dove, a vario livello, convergono formando 15-20 dotti di calibro maggiore, i dotti papillari formati da epitelio cilindrico semplice in cui sono assenti microvilli e labirinto basale, che sboccano agli apici piramidali rilasciando l’urina nei calici minori.

Apparato iuxtaglomerulare: si costituisce al polo vascolare dei glomeruli ad opera di:

• Cellule iuxtaglomerulari: si trovano nella parete dell’ultima parte dell’arteriola afferente, molto raramente anche i quella efferente, dove si trovano al posto dell fibrocellule muscolari della tonaca media sotto l’endotelio. Sono voluminose, ricche di microfilamenti contrattili, grosso apparato del Golgi e citoplasma è pieno di vescicole contenenti renina, la cui secrezione è sotto il controllo dell’ortosimpatico le cui terminazioni si insinuano tra le cellule iuxtaglomerulari. Di sicuro la secrezione è regolata anche dalla pressione presente nell’arteriola afferente, rilevata dalla cellula stessa grazie alla sua funzione di pressocettore. La renina agisce enzimaticamente sull’angiotensinogeno trasformandolo in agiotensina I su la cui maturazione definitiva ad angiotensina II è mediata dall’azione di una peptidasi polmonare. L’angiotensina II ha la funzione di stimolare la contrazione della muscolatura liscia riducendone il calibro e facendo aumentare la pressione arteriosa; agisce inoltra sulla zona glomerulare della corticale del surrene stimolandola a produrre aldosterone che induce il riassorbimento degli ioni sodio e l’escrezione di quelli potassio a livello del tubulo distale (sistema renina-angiotensina-aldosterone). Si pensa che le cellule iuxtaglomerulari producano anche eritrogenina che agisce sull’eritropoietinogeno trasformandolo in eritropoietina che stimola l’eritropoiesi.
• Macula densa: consiste nel tratto di parete del tubulo distale che è in rapporto con il polo vascolare del corpuscolo. Le cellule della macula si differenziano dalle altre della parete del tubulo per la scarsità di organuli, i nuclei che si avvicinano dando alla zona una parvenza più scura ed è assente il labirinto basale; solo una sottilissima membrana basale le separa dal mesangio extreglomerulare e dalle cellule iuxtaglomerulari. Questo fatto favorisce l’ipotesi che vede la macula densa come un chemocettore in grado di captare le variazioni di composizione chimica del liquido tubulare, in particolare di ioni sodio, trasferendo poi l’informazione alle  cellule iuxtaglomerulari e regolando di conseguenza i livelli di renina in base alle necessità.
• Mesangio extraglomerulare: si tratta di elementi piccoli, con citoplasma ricco di filamenti e nucleo allungato che si trovano nell’angolo compreso tra le due arteriole e delimitato esternamente dalla macula densa. Esse si  trovano immerse in una matrice che si organizza in un sistema di lamine basali attraverso le quali, mediante processi mediati dalle cellule del mesangio stesso, la macula densa invia informazioni alle cellule extraglomerulari.

Calici e Pelvi Renale

Rappresentano la prima parte delle vie urinarie extrarenali, trasportano l’urina dalle papille all’uretere.

I calici sono contenuti nel seno renale, immersi nel tessuto adiposo, e ricevo lo sbocco dei dotti papillari. Si distinguono due tipi di calici:

• Calici minori: in numero di 8-12 sono piccoli condotti lunghi circa 1 cm che si fissano, con l’estremità slargata, alla base di una papilla renale e con l’altra confluiscono nei calici maggiori.
• Calici maggiori: normalmente sono 3 di cui uno superiore, obliquo in basso e medialmente, uno medio, orizzontale e uno superiore obliquo in alto e medialmente. I calici maggiori sboccano poi separatamente nella pelvi anche se talvolta il medio e l’inferiore possono confluire in un unico ramo di sbocco.

La pelvi renale o bacinetto ha forma di imbuto schiacciato in senso anteroposteriore di circa 2 cm di altezza, 1.5 di  larghezza e della capacità di 4-8 ml ed contenuta nel seno renale. Nella sua base, diretta in alto e lateralmente sfociano i calici maggiori mentre l’apice, rivolto in basso e medialmente e sporgente nell’ilo renale (dove occupa una posizione posteriore rispetto ai vasi), continua con l’uretere.

I vasi e i nervi di calici e pelvi derivano direttamente da quelli renali. Struttura: calici e pelvi presentano la stessa struttura costituita da:

• Tonaca mucosa: costituita da un epitelio di transizione, o urotelio, impermeabile e distensibile. Esso è infatti

formato da una fila di cellule basali poliedriche; una seconda fila di cellule con apice arrotondato e base sottile che si insinua tra le cellule basali e un terzo strato superficiale fatto da cellule a cupola, spesso binucleate, ognuna delle quali ricopre due o più cellule sottostanti. In distensione le cellule intermendie (a clava) si incuneano tra quelle basali mentre quelle superficili si distendono facendo aumentare così la superficie dell’organo. L’epitelio poggia su una lamina propria connettivale elastica che si solleva in papille e può contenere noduli linfatici. A livello del punto

di attacco dei calici minori con le papille renali la lamina continua con lo stroma renale mentre l’epitelio si appiattisce continuando in quello dei dotti papillari.

• Tonaca muscolare: poco sviluppata si dispone in plessi immersi in connettivo; nel punto di attacco tra calici minori e papille i fasci muscolari si concentrano a formare un fascio circolare, il muscolo sfintere della papilla, e lo stesso avviene tra calici maggiori e pelvi dove si costituisce il muscolo sfintere dei calici.
• Tonaca avventizia: sottile e lassa continua nello stroma renale e nell’avventizia dell’uretere.

Ureteri

Condotti pari e simmetrici che convogliano, con flusso quasi continuo, l’urina dalla pelvi renale alla vescica dove viene immagazzinata.

L’uretere ha notevole lunghezza (28-29 cm a destra e 29-30 cm a sinistra) e il suo decorso, sempre retroperitoneale, può essere suddiviso in una porzione addominale, regione lombo-iliaca, una porzione pelvica, nella piccola pelvi, e una intramurale o vescicale, compresa nello spessore della parete vescicale che l’uretere attraversa con decorso obliquo.

Il suo decorso risulta essere obliquo verso il basso e medialmente ma non rettilineo per la presenza di una prima porzione a curva convessa in avanti e medialmente, una seconda a curvatura opposta e di una flessura a ginocchio (flessura marginale) nel punto di passaggio tra addome e pelvi determinata dall’incrocio con i vasi iliaci.

Il lume dell’uretero, appiattito in senso anteroposteriore per la pressione addominale, ha un diametro medio di 4-7 mm e vi  si individuano tre restringimenti fisiologici: uno a 7-8 cm dall’origine dalla pelvi renale (istmo superiore o colletto), uno in corrispondenza della flessura marginale (istmo inferiore o restringimento iliaco) e uno in vicinanza dello sbocco in vescica (restringimento vesciale o intramurale).

Per quanto riguarda i rapporti nella porzione addominale l’uretere, avvolto dal connettivo sottoperitoneale, è in rapporto posteriormente col muscolo psoas e incrocia i neri genitofemorale e femorocutaneo. Anteriormente invece i rapporti sono diversi tra i due ureteri:

• Destro: in alto è coperto dalla porzione discendente del duodeno, più in basso incroca i vasi genitali (testicolari o ovarici), l’arteria colica destra, l’arteria ileocolica e la radice del mesentere e infine, attraverso il peritoneo parietale, corrisponde alle anse dell’intestino tenue mesenteriale.
• Sinistro: in alto è coperto dalla flessura duodenodigiunale, più in basso incrocia i vasi genitali, l’arteria mesenterica inferiore e la radice del mesocolon ileopelvico ed infine corrisponde alle anse dell’intestino tenue mesenteriale.

Medialmente corrispondono a destra alla vena cava inferiore e a sinistra, a maggior distanza, all’aorta. Lateralmente, invece, trae rapporto con la porzione sottoileare del rene e più in basso è costeggiato dal colon, ascendete a destra e discendete a sinistra.

Subito lateralmente alle articolazioni sacroiliache gli ureteri scavalcano i vasi iliaci (flessura marginale) e si passa così nella loro porzione pelvica. Qui è incrociato dalle arterie ombelicali e dai vasi e i nervi otturatori mentre medialmente corrisponde al retto e, nella femmina, all’ovaio. Giunto all’altezza della spina ischiatica, l’uretere, piega in avanti e medialmente per aprirsi nella vescica urinaria. In quest’ultimo tratto, nel maschio, è incrociato posteriormente dal canale deferente e si  insinua tra la parete anteriore delle vescichette seminali e la parete vescicale.

L’ultima parte dell’uretere decorre all’interno della parete vescicale per 1-1,5 cm diretto verso il basso e medialmente. Si determina così un rilievo sulla parete interna della vescica (piega ureterica) in cima al quale si trova l’orifizio uterico che è a sua volta circondato da una piega mucosa detta valvola ureterica. Le due pieghe ureteriche si continuano medialmente determinando la piega interureterica che rappresente la base del trigono vescicale.

Vascolarizzazione:

• Arterie: arteria ureterale superiore (ramo della renale) per la porzione addominale, arteria ureterale inferiore (ramo dell’iliaca interna) per la porzione pelvica. Altri piccoli rami (arterie ureterali brevi) derivano dall’arteria genitale, aorta addominale, arteria iliaca comune, vescicale inferiore e, solo nella femmina, dall’arteria uterina.
• Vene: drenano in alto nella vena renale e nel plesso venoso perirenale, in quella media alla vena genitale ed in quella inferiore alla vena iliaca interna.
• Linfatici: drenano ai linfonodi lomboaortici (porzione addominale) e a quelli ipogastrici (porzione pelvica)

invece al terzo superiore della parete anteriore della vegina, al fornice vaginale anteriore e alla porzione sopravaginale del collo dell’utero; tra base vescicale e vagina si interpone il setto vescicovaginale riccamente vascolarizzato.

Per quanto riguarda il corpo esso è in rapporto anteriormente con la sinfisi pubica, le branche pubiche, i muscoli otturatori interni, i legamenti vescicali anteriori ed il plesso venoso pudendo; a vescica piena questa sorpassa il margine superiore  della sinfisi pubica e si mette in rapporto con la parete addominale anteriore per interposizione del cavo prevescicale. Le facce laterali corrispondono alle pareti laterali della pelvi da cui sono separate, nella parte superiore, dal cavo  laterovescicale pieno di connettivo adiposo e contenente il plesso venoso vescicoprostatico (maschio) o vescicovaginale (femmina). Posteriormente ha rapporti, nel maschio, con il cavo rettovescicale, le anse del tenue in esso contenuto, ed il colon ileopelvico; nella femmina con la faccia anteriore dell’utero. L’apice della vescica ha invece rapporto con le anse del tenue.

La superficie interna della vescica ha colorito giallo roseo; a livello del corpo presenta delle pieghe trasversali che scompaiono con la distensione, eccetto che nell’adulto, in cui rimangono. Alla base sono visibile tre orifizi, di cui uno anteriore (meato uretrale interno) e due posteriori (sbocco degli ureteri), che delimitano una zona triangolare, il trigono vescicale la cui superficie si mantiene liscia anche a vescica vuota grazie all’intimo rapporto con la prostata (maschio) o con la vagina (femmina). Il meato uretrale interno si presenta come una fessura rotondeggiande nella femmina e semilunare con convessità anteriore nel maschio in cui il labbro posteriore può ipertrofizzarsi determinando l’ugola vescicale. Gli orifizi degli ureteri appaiono invece come fessure, orientate obliquamente verso il basso e all’interno, poste a lato di un due rilievi detti pieghe ureteriche, corrispondenti alla porzione intramuraria degli ureteri, che si continuano medialmente a determinare la cresta interureterica, base del trigono vescicale, posteriormente alla quale è presente, soprattutto nel vecchio, una depressione ellittica, la fossa retroureterica

Vascolarizzazione:

• Arterie: dalle due voluminose arterie vescicali superiori, rami della porzione pervia delle ombelicali, e dalle vescicali inferiori, rami delle iliache interne. Queste, insieme ad altri piccoli rami secondari, si anastomizzano a formare una rete perivescicale da cui si dipartono esili rami che formano un secondo plesso nella lamina propria che da emanazioni per l’epitelio interno.
• Vene: formano reti nella lamina propria ed in quella muscolare che drenano ad un grosso plesso perivescicale tributario superiormente del plesso pudendo ed inferiormente in quello vescicoprostatico (maschio) e vescicovaginale (femmina).
• Linfatici: abbondanti nella tonaca mucosa costituiscono un plesso perivescicale tributario anteriormente dei linfonodi iliaci esterni ed interni e posteriormente a quelli del promontorio.

Innervazione:

• Ortosimpatica: plesso ipogastrico, inibisce la fuoriuscita dell’urina tenendo contratto il muscolo sfintere della vescica.
• Parasimpatica: 2°, 3° e 4° nervo sacrale, stimola la fuoriuscita dell’urina facendo rilassare il muscolo detrusore della vescica. Le due reti formano un plesso vescicale con piccoli gangli.

Struttura: la parete vescicale ha uno spessore di 1,5 cm in vacuità e si assottiglia, con il riempimento, a 0,3-0,4 cm, è costituita da:

• Tonaca mucosa: a vescica vuota si solleva in pieghe tranne che per la zona del trigono vescicale che rimane costantemente liscia. L’epitelio di rivestimento è di transizione e continua, a livello dei rispettivi meati, in quello uretrale e ureterico. Nel citosol delle cellule a ombrello superficiali si notano numerosi vacuoli rivestiti da membrana in prossimità del plasmalemma apicale, si pensa che siano integrazioni che fondendosi con esso consentano l’ampliamento della superficie dell’organo. L’epitelio poggia su una lamina propria priva di papille e formata da connettivo denso ricco di fibre elastiche; nel suo strato più profondo, che prende anche il nome di sottomucoso, accoglie connettivo adiposo e esili fascetti muscolari, questo strato è assente in corrispondenza del trigono vescicale.
• Tonaca muscolare: formata da miocellule immerse in connettivo elastico, molto sviluppata costituisce nel suo insieme il muscolo detrusore della vescica che contraendosi determina la fuoriuscita dell’urina. È costituita da uno strato interno, o plessiforme, formato da fascetti a decorso vario che si anastomizzano tra di loro a formare una rete; uno strato medio, o circolare, formato da fascetti che avvolgono longitudinalmente dall’apice alla base la vescica inspessendosi a livello del meato uretrale dove forma il muscolo sfintere ella vescica; e uno strato esterno, longitudinale, formato da fascetti distesi secondo l’asse maggiore della vescica che continuano con i muscoli pubovescicali e rettovescicali. A livello del trigono i muscoli assumono una struttura particolare costituendo il

muscolo trigonale, molto spesso. Quando la vescica risulta essere abbastanza piena si determina, per via riflessa, la contrazione del muscolo detrusore della vescica e il rilassamento dello sfintere dell’uretra determinando lo svuotamento dell’organo.

• Tonaca avventizia: formata da connettivo fibroso derivante dalla fascia vescicale.
• Tonaca sierosa: data dal peritoneo, riveste solo l’apice e parte del corpo.

Uretra Maschile

L’uretra maschile, della lunghezza di circa 20 cm, origina a livello vescicale con il meato uretrale interno per poi terminare, con il meato uretrale esterno, in corrispondenza del glande del pene. Sin dall’inizio da passaggio all’urina (uretra urinaria), mentre fina dallo sbocco dei dotti eiaculatori da passaggio anche allo sperma (uretra comune.

Secondo un criterio topografico l’uretra può essere divisa in una porzione pelvica, compresa tra l’origine ed il trigono urogenitale; una perineale compresa nello spessore del perineo fino all’inizio della parte libera del pene ed una peniena contanuta in quest’ultima. Le prime due porzioni costituiscono l’uretra fissa mentre l’ultima forma l’uretra mobile.

Seguendo invece un criterio sistematico si possono individuare:

• Uretra prostatica: lunga 3 cm compresa nello spessore della prostata attraversata con decorso quasi verticale a leggera convessità posteriore con un angolo di 20° rispetto a quello prostatico. la prostata separerà pertando l’uretra anteriormente dal plesso pudendo e dalla sinfisi pubica, lateralmente dal muscolo elevatore dell’ano e dal plesso vescicoprostatico e posteriormente dal retto.
• Uretra membranosa o trigonale: lunga 1,5 cm è la porzione che attraversa il diaframma urogenitale, a questo livello l’uretra compie una curva a concavità anterosuperiore, curva sottopubica, che si completa nel tratto successivo. In questo tratto è in rapporto anteriormente con il legamento trasverso del perineo e con i vasi dorsali del pene, lateralmente con le ghiandole bulbouretrali e posteriormente con il retto da cui è separata da trigono rettouretrale.
• Uretra spongiosa o cavernosa: lunga 13-15 cm, è avvolta da un manicotto di tessuto erettile, il corpo spongioso dell’uretra che risulta rigonfio all’estremità prossimale (bulbo dell’uretra). Ha decorso inizialmente obliquo in alto ed in avanti, mentre non appena abbandona il perineo ed entra nella compagine della parte libera del pene, subito al davanti della sinfisi pubica, piega bruscamente in basso verticalmente descrivendo così una curva a concavità inferoposteriore che prende il nome di curva prepubica che si annulla durante in erezione.

Il lume uretrale, a riposo, risulta virtuale e si presenta semilunare a concavità anteriore nella parte prostatica, longitudinale in quella membranosa e cavernosa e sagittale nei pressi del meato uretrale esterno. In distensione appare invece cilindrico con dei restringimenti, a livello del meato uretrale interno, della parte membranosa e del meato uretrale esterno; e delle dilatazioni che si trovano invece nella porzione prostatica, nella fossa del bulbo e della fossa navicolare, una dilatazione fusiforme a livello del meato uretrale esterno. La superficie interna risulta percorsa da sottili pieghe longitudinali che scompaiono in distensione; a queste si affianca, nella parete posteriore della porzione prostatica, un rilievo longitudinale, il collicolo seminale, lungo circa 1 cm le cui estremità continuano in una piega mediale della mucosa che prende il nome di cresta uretrale e che termina superiormente a livello del meato uretrale esterno mentre inferiormente si biforca nei due frenuli della cresta uretrale che giungono fino all’uretra membranosa. Ai lati del collicolo si trovano due solchi, i solchi laterali del collicolo seminale o seni prostatici, in cui sboccano i dotti eiaculatori e le ghiandole prostatiche. In cima al collicolo si apre invece l’orifizio dell’otricolo prostatico, un diverticolo a fondo cieco equivalente all’utero femminile. Nella parte iniziale dell’uretra cavernosa vi è invece un ampia dilatazione, fossa del bulbo o ampolla uretrale, in cui sboccano i dotti escretori delle due ghiandole bulbouretrali di Cowper. Lungo tutta l’uretra spongiosa si trovano inoltre piccoli orifizi delle ghiandole uretrali ed alcuni infossamenti della mucosa, le lacune uretrali. Nella parte terminale, a livello del glande, si ha invece una fossa fusiforme, la fossa navicolare che presenta una piega semilunare della mucosa detta fossa della valvola navicolare.

Vascolarizzazione:

• Arterie: dall’arteria rettale media, dalla prostatica e dalla pudenda interna.
• Vene: formano un ricco plesso sotto la mucosa che scarica in alto nel plesso pudendo e nel plesso vescicoprostatico ed in basso nelle vene profonde del pene.
• Linfatici: formano un ricco plesso sotto la lamina propria e sono tributari dei linfonodi iliaci interni (parte prostatica), iliaci esterni (parte membranosa) e inguinali (parte spongiosa).

Innervazione:

• Rami del nervo pudendo per l’innervazione somatica, sensitiva e motrice del muscolo sfintere striato; rami del plesso prostatico e cavernoso del pene per quella viscerale dello stesso.

Struttura: la parete dell’uretra è costituita da:

• Tonaca mucosa: rivestita da epitelio di transizione sino allo sbocco dei dotti eiaculatori dopo i quali viene sostituito da epitelio cilindrico semplice fino alla fossa navicolare dove diventa pavimentoso composto per poi trapassare in quello che riveste il glande. L’epitelio poggia su una lamina propri densa ricca di fibre elastiche e accumuli linfocitari. Nella mucosa sono presenti anche, nella parete dell’uretra spongiosa, ghiandole tubuloalveolari semplici e composte a secrezione mucosa, le ghiandole uretrali, contenute nella mucosa o anche nei tessuti circostanti; il  loro secreto tiene lubrificato il lume uretrale.
• Tonaca muscolare: è costituita internamente da due strati muscolari lisci di cui il più interno ha disposizione longitudinale, che si connette in alto con la muscolatura vescicale assottigliandosi progressivamente e terminando nell’uretra spongiosa, e uno esterno circolare che si sviluppa particolarmente nella parte iniziale dove costituisce il muscolo sfintere liscio o interno, anch’essa scompare all’inizio dell’uretra spongiosa. A questi due strati si affianca uno strato più esterno di muscolatura striata che costituisce il muscolo sfintere striato o esterno che circonda la faccia anteriore della prostata, le ghiandole bulbouretrali e forma un anello intorno alla parte membranosa dell’uretra, con la sua contrazione volontaria impedisce la minzione automatica in caso di riempimento della vescica. Nella porizione spongiosa dell’uretra la tonaca muscolare scompare ed è sostituita da un manicotto spongioso riccamente vascolarizzato a diretto contatto con la mucosa.

Uretra Femminile

L’uretra femminile, della lunghezza di circa 4 cm e calibro maggiore (8 mm) nella parte centrale, origina dall’apice del trigono vescicale, con il meato uretrale interno e, dirigendosi in basso e anteriormente descrivendo una leggera curva a concavità anteriore, sbocca nel tetto del vestibolo della vagina con il suo meato esterno posto subito all’avanti dell’orifizio vaginale e dietro il glande del clitoride.

Il meato uretrale esterno rappresenta la parte più ristretta e di forma più variabile di tutta l’uretra femminile; talvolta, specialmente nei soggetti giovani, il contorno anteriore del meato esterno è collegato al clitoride da un rilievo della mucosa di colorito pallido, la briglia uretrale o mascolina.

L’uretra si mette in rapporto anteriormente con la sinfisi pubica, lateralmente con il plesso pudendo, il muscolo elevatore dell’ano, i corpi cavernosi del clitoride, e posteriormente con la parete anteriore della vagina, alla quale, nei 2/3 inferiori, aderisce intimamente, essendone divisa dal setto uterovaginale, di 1 cm. La superficie interna dell’uretra, di colorito roseo,  si solleva in pieghe longitudinali che scompaiono in distensione ad eccezione di un rilievo permanente, la cresta uretrale, della parete posteriore. Sono presenti delle piccole depressioni a fondo cieco dette lacune uretrali.

Vascolarizzazione:

• Arterie: rami delle arterie vaginali e pudende interne.
• Vene: sboccano in alto nei plessi pudendo e vescicovaginale ed in basso nelle vene degli organi erettili.
• Linfatici: drenano in alto ai linfonodi ipogastrici e iliaci esterni mentre in basso agli inguinali superomediali.

Innervazione:

• Motrice e sensitiva: nervo pudendo.
• Viscerale: plesso ipogastrico.

Struttura: la parete dell’uretra femminile è costituita da:

• Tonaca mucosa: formata da epitelio di transizione nella prima parte che si fa poi pavimentoso composto. La lamina propria è costituita superficialmente da connettivo denso ed elastico contenente le ghiandole uretrali, acinose composte a secrezione mucosa e piccoli aggregati linfatici in corrispondenza del meato esterno; e profondamente da connettivo lasso contenente un ricco plesso venoso che si spinge anche nella muscolare formando il corpo spongioso dell’uretra, in esso decorrono anche i dotti parauretrali, delle ghiandole omonime situate nella  muscolare, in corrispondenza della parte terminale.
• Tonaca muscolare: costituita profondamente da due strati di muscolatura liscia, uno interno longitudinale che continua con la muscolatura vescicale ed uno esterno circolare, più spesso, che forma il muscolo sfintere liscio o