Toxoplasmosi oculare e acuta

TOXOPLASMOSI

Descrizione

Infezione (4 tipi) causata dal protozoo Toxoplasma gondii
Toxoplasmosi congenita: infezione acuta materna trasmessa al feto durante la gestazione; spesso asintomatica; il danno fetale è maggiore per le infezioni contratte nel primo trimestre
Toxoplasmosi oculare: causa importante di corioretinite; di solito è conseguente a un'infezione congenita ma resta asintomatica fino alla seconda o terza decade di vita
Toxoplasmosi acuta in soggetto immunologicamente sano: infezione autolimitantesi asintomatica o lievemente sintomatica
Toxoplasmosi acuta in soggetto immunologicamente compromesso: infezione primaria o recidivante che può perdurare per tutta la vita e interessare molti organi e apparati (cuore, polmone, fegato) ma in particolare il SNC
Sistemi/apparati interessati: nervoso, cardiovascolare, polmonare, gastrointestinale, cutaneo
Genetica: nessuna
Incidenza/prevalenza in USA

• Più del 70% degli adulti sani è sieropositivo
• Ogni anno sono affetti da toxoplasmosi più di 3500 neonati

Età predominante: tutte
Sesso predominante: maschi = femmine

Segni e sintomi

• Toxoplasmosi congenita
• Più grave se l'infezione materna avviene precocemente in gravidanza
• Assenza di segni e sintomi di infezione nel 67% dei casi
• Corioretinite (15%)
• Calcificazioni intracraniche (10%)
• Pleiocitosi ed elevata quota proteica nel liquido cefalorachidiano
• Anemia, piastrinopenia e ittero alla nascita
• Microcefalia
• I neonati che sopravvivono possono mostrare ritardo mentale, convulsioni, difetti visivi, spasticità e altre gravi sequele neurologiche
• Toxoplasmosi oculare
• Corioretinite
• Lesioni a fiocchi cotonosi giallastri, rilevati, a margini indistinti
• Possibili piccoli raggruppamenti delle lesioni
• La forma congenita è solitamente bilaterale
• La forma acquisita è solitamente monolaterale
• I sintomi comprendono visione offuscata, scotomi, dolore e fotofobia
• Toxoplasmosi acuta in soggetto immunologicamente sano
• 80-90% dei casi è asintomatico
• Linfoadenopatia laterocervicale lieve-media (linfonodi < 3 cm), non dolente
• Febbre, malessere, sudorazione notturna, mialgie
• Faringodinia
• Rash maculopapulare
• Talvolta linfoadenopatia retroperitoneale e mesenterica con dolore addominale
• Corioretinite
• Toxoplasmosi acuta in soggetto immunologicamente compromesso
• L'infezione può essere nuova o riattivata
• Affezione a carico del SNC nel 50% dei casi
• Encefalite, meningoencefalite o masse
• Emiparesi, convulsioni, variazioni dello stato psichico
• Modificazioni del visus
• Possibile comparsa degli stessi segni e sintomi del paziente immunocompetente
• Miocardite e polmonite

Cause

• L'agente eziologico di tutte le forme cliniche è il Toxoplasma gondii
• La forma congenita è conseguente all'infezione transplacentare materno-fetale
• Le altre forme possono essere la conseguenza di una nuova infezione o della riattivazione di un'infezione latente
• L'infezione umana avviene con l'ingestione di cibi contenenti le cisti o le oocisti presenti delle feci dei gatti
• L'infezione può essere trasmessa mediante trasfusioni o trapianti d'organo

Fattori di rischio

• Stati di immunodeficienza, specie dell'immunità cellulomediata come nell'AIDS
• Il rischio della trasmissione transplacentare è maggiore durante il terzo trimestre

DIAGNOSI

Differenziale

• Toxoplasmosi congenita: altre sindromi correlate al complesso TORCH (rosolia, Cytomegalovirus, herpes simplex), sifilide, listeriosi, altre encefalopatie infettive, eritroblastosi fetale, sepsi
• Toxoplasmosi oculare: TBC, sifilide, lebbra, istoplasmosi
• Toxoplasmosi acuta in soggetto immunologicamente sano o compromesso: innanzitutto escludere un linfoma; mononucleosi infettiva, Cytomegalovirus, malattia da graffio di gatto, sarcoidosi, TBC, tularemia, metastasi tumorali, leucemia
• Encefalite da toxoplasma: TBC, micosi, vasculite, leucoencefalopatia multifocale progressiva, ascesso cerebrale, neoplasia, encefalite erpetica

Esami di laboratorio

• La dimostrazione del toxoplasma nel sangue, nei liquidi organici o nei tessuti è segno di infezione
• L'isolamento del toxoplasma dalla placenta è diagnostico di infezione congenita
• Il reperto di antigeni toxoplasmatici nel sangue o nei liquidi corporei mediante tecniche ELISA è indicativo di infezione acuta
• Dye-test di Sabin-Feldman: è un test di neutralizzazione sensibile e specifico, evidenzia anticorpi IgG strettamente specifici per T. gondii, costituisce il test standard di riferimento per la toxoplasmosi, ma è un test complesso, richiede la disponibilità di toxoplasmi vivi e non è disponibile presso tutti i laboratori. Titoli elevati sono indicativi di malattia acuta
• Test IFA (Indirect Fluorescent Antibody): evidenzia gli stessi anticorpi del Dye-test; i titoli dei due test sono praticamente paralleli
• Test immunoenzimatici per IgM: evidenziano la presenza di anticorpi IgM nella prima settimana di infezione, il cui titolo decresce peraltro nel giro di pochi mesi
• Test di emoagglutinazione indiretta (IHA): evidenziano anticorpi diversi dal Dye-test; i titoli tendono a essere più elevati e a permanere alti più a lungo
• Test ELISA "a doppio sandwich" (DS-IgM-ELISA): è più sensibile e specifico degli altri test per IgM

Farmaci che possono alterare i risultati degli esami di laboratorio: nessuno
Condizioni che possono alterare i risultati degli esami di laboratorio

• Gli anticorpi antinucleo e il fattore reumatoide possono dare test sierologici falsi positivi
• La gravidanza può causare test di emoagglutinazione falsamente negativi

Reperti patologici

• I linfonodi mostrano tre elementi
• Iperplasia follicolare reattiva
• Ammassi irregolari di istiociti epitelioidi che invadono i margini dei centri germinativi
• Distensione focale dei seni con cellule monocitoidi

Test speciali

• Disponibile come test di screening un un test cutaneo d'ipersensibilità ritardata (intradermoreazione alla toxoplasmina)
• I livelli anticorpali nell'umor acqueo e nel liquido cefalorachidiano possono essere indicativi della produzione locale di anticorpi e quindi dell'infezione in tali sedi
• Amniocentesi alla 20a-24a settimana in caso di sospetta malattia congenita

Diagnostica per immagini

• TAC encefalica nei casi di toxoplasmosi cerebrale
• Ecografia fetale alla 20a-24a settimana

Procedure diagnostiche

• Biopsia linfonodale
• Biopsia cerebrale nelle forme neurologiche, con dimostrazione del Toxoplasma mediante tecniche di immunoperossidasi

TRATTAMENTO

Sede di cura appropriata

• Ambulatoriale nei casi di toxoplasmosi oculare e acquisita in pazienti immunologicamente sani
• Ricovero nelle forme con interessamento del SNC e nelle forme acute in pazienti immunocompromessi

Misure generali

• Di solito nessun trattamento nei soggetti asintomatici tranne che nei bambini sotto i 5 anni
• I soggetti sintomatici vanno trattati fino ad acquisizione dell'immunità

Attività fisica

Condizionata dalla gravità della malattia e dagli organi interessati

Alimentazione

Libera

Educazione del paziente

• La madre infetta deve essere dettagliatamente informata sulle possibili conseguenze per il feto
• Fornire spiegazioni sulla prevenzione (per esempio, evitare che i bambini giochino dove i gatti dormono)

TERAPIA MEDICA

Farmaci di scelta

• Toxoplasmosi acuta in pazienti immunodeficienti
• Sulfadiazina (galenico) 100 mg/kg/die fino a 8 g/die + pirimetamina 200 mg il 1° giorno, poi 25-50 mg/die + acido folinico 10 mg/die per diversi mesi
• Toxoplasmosi oculare: stessa terapia per 1-2 mesi
• Toxoplasmosi acuta in gravidanza: si può prescrivere la stessa terapia dopo la 16a settimana
• Toxoplasmosi congenita: sulfadiazina (galenico) 100 mg/kg/die fino a 8 g/die + pirimetamina 1 mg/kg a giorni alterni + acido folinico 5 mg a giorni alterni

Controindicazioni

• La pirimetamina non va impiegata nel primo trimestre di gravidanza
• Ipersensibilità nota alla pirimetamina o alla sulfadiazina (Nota: molti soggetti HIV-positivi presentano ipersensibilità ai sulfamidici)

Precauzioni

• La mielotossicità rappresenta un problema importante in corso di trattamento della toxoplasmosi
• Cautela nei pazienti con possibile deficit di folati
• Cautela nei pazienti con insufficienza epatica o renale
• I sulfamidici possono aumentare l'effetto degli anticoagulanti orali
• I sulfamidici possono aumentare i livelli della fenitoina sodica
• I sulfamidici possono aumentare l'effetto degli ipoglicemizzanti orali
• Raccomandare di bere in abbondanza, in quanto i sulfamidici sono poco solubili in acqua e possono precipitare nelle urine

Interazioni: i sulfamidici possono interagire con la fenitoina sodica, ipoglicemizzanti orali e anticoagulanti orali

Farmaci alternativi

• In gravidanza: spiramicina 3 g/die per 3 settimane, 2 settimane di intervallo e ripetere i cicli di 5 settimane per tutta la durata della gravidanza
• Clindamicina: 900-1200 mg ogni 8 ore per via endovenosa nelle forme oculari e del SNC, da sola o in combinazione con pirimetamina; può essere efficace come l'associazione sulfadiazina-pirimetamina, ma con meno effetti indesiderati
• Corticosteroidi: il prednisone 1-2 mg/kg/die può essere associato in caso di corioretinite o di infezioni del SNC
• Azitromicina e claritromicina hanno dato buoni risultati nella forma nervosa

FOLLOW-UP

Monitoraggio del paziente

• Visite di controllo ogni 2 settimane fino a stabilizzazione, poi mensili durante il trattamento
• Esame emocromocitometrico settimanale nel primo mese, poi quindicinale
• Controllo della funzionalità epatica e renale mensilmente

Prevenzione

Le misure preventive sono importanti nelle gravide sieronegative e nei pazienti immunocompromessi; non mangiare le carni crude, il latte non pastorizzato, le uova crude; evitare il contatto con le feci dei gatti

Complicanze

• Convulsioni o deficit neurologici focali nella toxoplasmosi del SNC
• Cecità parziale o totale nelle forme oculari
• Complicanze multiple in caso di toxoplasmosi congenita, compresi ritardo mentale, convulsioni, sordità e cecità

Decorso atteso e prognosi

• I pazienti immunocompromessi sovente ricadono in caso di interruzione del trattamento
• La terapia può prevenire lo sviluppo di sequele indesiderate nei bambini sintomatici e asintomatici con toxoplasmosi congenita

MISCELLANEA

Condizioni associate

I pazienti con deficit dell'immunità cellulomediata, specie quelli con AIDS, hanno maggiore probabilità di contrarre la toxoplasmosi

Fattori correlati all'età

Pediatrica: i neonati affetti da toxoplasmosi congenita acuta spesso muoiono nel primo mese di vita; la forma subacuta può passare inosservata per qualche tempo dopo la nascita, allorché i sintomi compaiono
Geriatrica: infezione acquisita; più spesso riacutizzazioni

Gravidanza

• Il rischio della trasmissione transplacentare è maggiore gli ultimi mesi della gravidanza, mentre la gravità delle lesioni è tanto maggiore quanto più l'infezione è precoce
• Richiedere i test di controllo per toxoplasmosi (vedi); le gravide sieronegative devono essere particolarmente attente a evitare contatti con i gatti, a non mangiare carni crude e a lavare accuratamente frutta e verdura
• In caso di toxoplasmosi in gravidanza, ricorrere a consulenza specialistica