Dolore toracico

Dolore toracico

 

 

 

I riassunti , gli appunti i testi contenuti nel nostro sito sono messi a disposizione gratuitamente con finalità illustrative didattiche, scientifiche, a carattere sociale, civile e culturale a tutti i possibili interessati secondo il concetto del fair use e con l' obiettivo del rispetto della direttiva europea 2001/29/CE e dell' art. 70 della legge 633/1941 sul diritto d'autore

 

 

Le informazioni di medicina e salute contenute nel sito sono di natura generale ed a scopo puramente divulgativo e per questo motivo non possono sostituire in alcun caso il consiglio di un medico (ovvero un soggetto abilitato legalmente alla professione).

 

 

 

 

Dolore toracico

 

Dolore Toracico

 

PREMESSA

     

    Il dolore toracico rappresenta una frequente causa di accesso al Pronto Soccorso; numerose ne  possono essere le cause e la diagnosi differenziale è spesso impegnativa.
Scopo di questo protocollo operativo diretto all'équipe medica e infermieristica dell’Unità Operativa è quello di standardizzare i comportamenti al fine di identificare i pazienti più a rischio e che maggiormente si giovino di una precoce diagnosi e terapia.
In particolare il protocollo mira ad identificare i pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA), cioè i pazienti con cardiopatia ischemica instabile.
La definizione della diagnosi di SCA possibile o SCA certa, attraverso i consueti mezzi dell’anamnesi, dell’esame obiettivo, dell’elettrocardiogramma, della determinazione dei markers di necrosi miocardica offre, allo stesso tempo, elementi utili alla stratificazione del rischio di successivi eventi cardiovascolari.

GLOSSARIO

 

DT                                         Dolore toracico

SCA  (SCA)                 Acute Coronary Syndrome - Sindrome Coronarica Acuta

NSTEMI                      Non ST elevation miocardial infarction - Infarto del miocardio senza elevazione del tratto S-T.
Si ipotizzano microinfarti determinati da microembolizzazioni a partenza da una placca aterosclerotica                      “instabile”. Le c-Tn sono markers sensibili di tale danno.

STEMI                                    ST elevation miocardial infarction - Infarto del miocardio con elevazione del tratto ST.
                                                          Tale lesione è determinata in genere da occlusione acuta di un vaso coronarico principale.

UA                                         Unstable Angina - Angina instabile - Angina “accelerata” .
Il dolore è più frequente, compare ad una soglia minore di sforzo, compare a riposo per la prima volta,                                                                       ecc. (vedi classificazione di Braunwald).

c-Tn                                       Cardiac Troponins - Troponine cardiache.
                                                         Comprendono cTnI e cTnT; poiché il laboratorio centrale di questa Azienda Ospedaliera dosa la cTnI, a                                                                    questa si fa riferimento. Sono markers sensibili e specifici che permettono di evidenziare un danno del                                                                  miocardio anche di minima entità e rimangono elevate in circolo a lungo.

Myo                                       Mioglobina:
Marker precoce di miocardionecrosi, molto sensibile poco specifico, non va mai usato da solo a fini                                                                               diagnostici, è utile se il dolore è insorto da meno di 6 ore.

 

 

 

Definizioni

 

Angina Tipica

 

Dolore tipico a localizzazione retrosternale  secondario a sforzi o a stress emotivi, che recede dopo assunzione di nitrati o alla sospensione dello sforzo fisico.

 

Angina Probabile

 

Il dolore non è localizzato alla parete toracica anteriore ma in altra sede (braccia, mani, mandibola, nuca o collo, regione infrascapolare, epigastrio) ma è correlato a stress fisici o emotivi e si modifica all’assunzione di nitrati o alla sospensione dell’esercizio fisico.

 

Equivalenti Anginosi

 

L’ischemia miocardica si manifesta non come dolore ma con altri sintomi clinici (sudorazione, nausea, vomito, palpitazioni) o come critica, inedita dispnea a riposo o come un peggioramento della dispnea da sforzo.
Tali manifestazioni possono essere considerate equivalenti anginosi quando si associano a modificazioni congrue dell’ECG.

 

Sindrome Coronarica Possibile

 

Utile come diagnosi secondaria quando sembra probabile una diagnosi diversa ma non è possibile escludere del tutto un processo ischemico acuto come possibile causa dei sintomi presentati dal paziente

 

Probabilmente non Angina

 

Dolore di tipo pleurico o muscolare che aumenta all’inspirio, al movimento del tronco, al movimento delle braccia o alla digitopressione esercitata nel punto dove il paziente localizza la sintomatologia.

Il 10 % dei pazienti che in DEA vengono classificati come "probabilmente non anginosi" hanno, in realtà, una sindrome ischemica.

 

 

 

L’angina è definita  dall’AHA come un discomfort profondo, poco localizzato, a livello del torace o di un braccio, associato in maniera riproducibile con l’esercizio fisico o lo stress emotivo e prontamente (vale a dire < 5 minuti) reversibile con il riposo o dopo TNG sublinguale.
I pazienti con UA possono avere episodi del tutto simili, solo che in questo caso il dolore dura più a lungo, può esordire a riposo ed essere poco sensibile alla TNG

 


GLI STRUMENTI

Gli strumenti a disposizione per stabilire la probabilità che il dolore toracico sia di natura ischemica miocardica e per stratificare il rischio di eventi cardiovascolari maggiori possono essere così riassunti:

Anamnesi:

  • Caratteristiche del dolore,
  • Sedi di irradiazione,
  • Precedenti di cardiopatia ischemica,
  • Condizioni in cui insorge il dolore
  • Fattori di rischio:
  • Età
  • Sesso
  • Diabete,
  • Ipertensione arteriosa
  • Ipercolesterolemia
  • Fumo
  • Insufficienza renale cronica

Esame obiettivo: completo, mirato cardiovascolare:

  • Toni e soffi cardiaci
  • Turgore delle giugulari
  • Rumori umidi all’auscultazione toracica
  • Soffi vascolari al collo, all’addome, alle femorali, aipolsi periferici
  • Condizioni di idratazione e perfusione

 

ECG a 12 derivazioni:

Markers di miocardionecrosi:

 

 

Sintomi

ECG

c-Tn I

UA

Compatibili

 

  • Sottoslivellamento ST
  • Inversione T
  • Non significativo

Negativa

NSTEMI

Compatibili

 

  • Sottoslivellamento ST
  • Inversione T
  • Non significativo

Positiva

 

STEMI

 

Compatibili

  • Sovraslivellamento ST

Positiva

 


IL DOLORE TORACICO

Il  dolore toracico può essere dovuto a:

  • Ischemia miocardica
  • Ischemia miocardica in assenza di stenosi coronarica
  • Altre patologie cardiovascolari
  • Patologie non cardiache

Ischemia miocardica

  • Angina Stabile
  • Sindromi Coronariche Acute (SCA)
  • STEMI
  • NSTEMI
  • UA

Altre Patologie Cardiovascolari

  • Pericardite Acuta
  • Prolasso della Mitrale
  • Dissezione Aortica
  • Embolia Polmonare

Ischemia miocardica in assenza di stenosi coronarica

  • Stenosi Aortica
  • Miocardiopatia Ipertrofica
  • Insufficienza Aortica Grave
  • Ischemia da discrepanza (ipossia, anemia, tachicardia, crisi ipertensiva)

Patologie non cardiache

  • Gastroesofagee
  • Mediastiniche
  • Pleuropolmonare (embolia polmonare, pneumotorace, pleurite, ecc.)
  • Psicogeno (ansia, depressione, psicosi cardiaca)
  • Parietale (nevriti intercostali e radicoliti posteriori, affezioni muscolari, osteoalgie, sindrome dello scaleno anteriore, Herpes Zoster, Costocondrie)

 

=ANGINA STABILE=

Classificazione funzionale (CCS)

Classe 1

  • Nessuna limitazione dell'attività ordinaria
  • Angina dopo sforzo

Classe 2

  • Limitazione minore dell'attività ordinaria (cammino in salita)

Classe 3

  • Limitazione marcata dell'attività ordinaria (cammino in piano)

Classe 4

  • Qualunque attività fisica comporta dolore

 

=SINDROMI CORONARICHE ACUTE (SCA)=

  • Il paziente con dolore toracico suggestivo per sindrome coronarica acuta deve essere valutato presso una struttura dotata di personale medico e possibilità di eseguire ECG completo.
  • Se il dolore è presente da più di 20 minuti, si accompagna a instabilità emodinamica, sincope o presincope, la probabilità di STEMI è elevata. in tale caso il paziente deve accedere a una struttura dove è possibile effettuare ricanalizzazione coronarica.

SCA – STEMI   (IMA con ST elevato)

  • Circa la metà dei pazienti con IMA che accedono al PS presenta alterazioni ECG indicative di occlusione completa di un ramo coronarico principale (sopraslivellamento ST, BBS “di nuova insorgenza”).
  • In tali casi, se il paziente si presenta entro 6-12 h dall’insorgenza del dolore, va pianificato un intervento di ricanalizzazione vascolare  immediata.
  • Non è indispensabile il dosaggio di markers di necrosi a scopo diagnostico.

SCA – NSTEMI  (SCA – IMA NON ST)

  • L’angina instabile e l’infarto senza elevazione del tratto S-T sono espressioni diverse per severità dello stesso meccanismo patologico: la ridotta perfusione miocardica determinata dalla riduzione del flusso coronarico a causa dell’instabilità della placca aterosclerotica o di uno spasmo arterioso.
  • La diagnosi di SCA si pone sulla base dell’anamnesi (sintomi e fattori di rischio), dell'obiettività, dell’ECG e/o della positività dei markers di danno miocardico; la classificazione di rischio e la distinzione tra UA e NSTEMI richiedono la determinazione di almeno un marker di miocardionecrosi.
  • La precoce stratificazione del rischio di successivi eventi cardiovascolari in un paziente con UA consente di definire la prognosi e il programma diagnostico-terapeutico
  • Mezzi da utilizzare:
    • Esame clinico (sintomi, fattori di rischio, nota CI)
    • ECG: entro 10 min. se il dolore è in atto; da ripetere se compare dolore
    • Markers di necrosi: Tn e/o CK-MB subito e da ripetere nelle successive 6-12 h se negativi alla prima determinazione; utile come criterio di esclusione di coronaropatia ischemica la Mb assieme a CK-MB se il dolore è comparso da meno di 6 h

SCA – UA   (SCA – ANGINA INSTABILE)
Il dolore dell'angina instabile è il tipico dolore anginoso

  • Più intenso
  • Più lungo
  • Che insorge a seguito di sforzi sempre più lievi
  • Che insorge anche a riposo

Classificazione (Braunwald 1989)

Classe 1

  • Angina di nuova insorgenza severa o accelerata

Classe 2

  • Angina a riposo subacuta (non episodi di angor nelle ultime 48 ore)

Classe 3

  • Angina a riposo acuta  

    Classe A:        Angina instabile secondaria
Classe B:        Angina instabile primaria
Classe C:        Angina post-infartuale

 

=ANGINA SECONDARIA=

Condizioni che aumentano la richiesta di ossigeno del miocardio

  • Iperpiressia
  • Tachicardia
  • Tireotossicosi

Condizioni che riducono il flusso coronario

  • Ipotensione

Condizioni che riducono il trasporto di ossigeno al cuore

  • Anemia
  • Ipossia

 

TRIAGE

La valutazione del dolore toracico inizia al triage infermieristico:

Individuato il sospetto di dolore toracico anginoso al paziente viene affidato codice colore

ROSSO

  • Segni di instabilità emodinamica in atto
  • Dispnea in atto
  • Profusa sudorazione

GIALLO

  • Dolore toracico in atto
  • Segni di instabilità emodinamica pregressa, recente
  • Dispnea riferita
  • Lieve sudorazione
  • Anamnesi per cardiopatia ischemica
  • Fattori di rischio per cardiopatia ischemica

VERDE

  • Dolore pregresso senza instabilità emodinamica pregressa
  • Assenza di fattori di rischio
  • Assenza di anamnesi per cardiopatia ischemia
  • Età avanzata

 

Un paziente con dolore toracico suggestivo per SCA deve essere valutato il più presto possibile (codice colore) in un ambulatorio dove sia disponibile un medico e la possibilità di effettuare un ECG a 12 derivazioni.

 

Dolore toracico suggestivo per SCA:

  • dolore toracico tipico per ischemia coronarica, in atto o risolto, di nuova insorgenza, severo;
  • in fase di “ accelerazione”, divenuto cioè più frequente
  • che insorge a soglia di sforzo più bassa o a riposo, nelle ultime 48 ore;
  • angina post infartuale.

 

Nelle seguenti condizioni la probabilità di IMA è elevata;

  • Dolore in atto da più di 20 minuti
  • Instabilità emodinamica : dispnea, tachicardia, bradicardia, ipotensione
  • Sincope o presincope

In tale caso il paziente deve accedere immediatamente all’ambulatorio ed effettuare ECG completo:

 


NURSING IN PRONTO SOCCORSO

Un paziente con dolore toracico suggestivo per SCA accede all’ambulatorio,
dove viene

  • fatto accomodare sul lettino di visita,
  • rassicurato,
  • preparato per ECG;
  • vengono rilevati i parametri vitali:
    • pressione arteriosa,
    • frequenza cardiaca al polso radiale,
    • frequenza respiratoria;
    • saturazione di Ossigeno

 

L'Ossigenoterapia è indicata in caso di saturazione < 90% ma è accettabile anche per saturazioni superiori. Si può evitare se saturazione >95%
L’ossigeno viene inizialmente erogato a 4 litri minuto

l’ECG è valutato immediatamente da un medico,

Su indicazione medica per il paziente asintomatico o autonomamente se il dolore e presente al momento della visita, il paziente viene collegato  a monitor-defibrillatore,

Si incannula una vena periferica

Si eseguono prelievi ematici per

  • Emocromo,
  • Elettroliti,
  • Glicemia,
  • Creatinina,
  • cTnI,

 

Anamnesi Infermieristica
si raccolgono brevi dati anamnestici dal paziente o da chi lo accompagna

  • Durata e caratteristiche del dolore
  • Precedenti per cardiopatia, ipertensione, diabete, dislipidemia, fumo
  • Familiarità (eventi cardiovascolari maggiori - morte improvvisa, infarto del miocardico - in parenti di primo grado < di 55 anni se di sesso maschile, < 60 anni se di sesso femminile)
  • Terapia farmacologia

 

STRATIFICAZIONE NEL SOSPETTO DI SCA

Una volta stabilito sospetto di SCA nel corso del triage preliminare l’approccio al dolore toracico sospetto per SCA in DEA si compone in due parti

  • Valutazione della probabilità di angina e definizione di angina instabile
  • Valutazione del rischio dell’episodio.

Gli Strumenti in PS sono

 

    • Anamnesi
    • Esame obiettivo
    • ECG
    • Markers di danno miocardio

 

I modi di presentazione dell’angina sono

Angina a riposo

Angina che si verifica a riposo, di durata protratta, solitamente > di 1 - 5 minuti

Angina di nuova comparsa

Angina di nuova comparsa, di gravità pari o superiore alla classe funzionale CCS III

Angina in crescendo

Angina già diagnosticata in precedenza, con episodi nettamente più frequenti, di maggiore durata o con una soglia più bassa

 

CLASSI CCS

 

CLASSE I

Le attività ordinarie della vita quotidiana non provocano angina,
(per esempio salire le scale). Si ha angina se si compie un esercizio intenso o rapido o di durata protratta, sia in ambiente lavorativo che nella vita ricreativa

CLASSE II

Lieve limitazione dell’attività fisica ordinaria.
Si ha angina camminando in salita o salendo le scale rapidamente; camminando in salita o salendo le scale dopo i pasti; se ci espone al freddo al vento o per emozioni.
Si ha angina camminando oltre 300 metri in piano o salendo più di un piano di scale a passo normale in condizioni normali.

CLASSE III

Importante limitazione dell’attività fisica ordinaria.
Si ha angina camminando in piano o salendo un piano di scale a passo normale ed in condizioni normali.

CLASSE IV

Impossibilità di svolgere qualunque attività fisica in assenza di dolore toracico.
Si può avere angina a riposo.

 

  • Nella valutazione del rischio sarebbe auspicabile eseguire in tempi brevi una  Ecografia Cardiaca per valutare la funzione ventricolare (Linee guida ANMCO 2000).

 

 


Anamnesi

DOLORE

  • Sede
  • Tipo
  • Irradiazione
  • Eventi scatenanti
  • Durata
  • Sensibilità ai nitrati
  • Un dolore che dura > 20 minuti rende più probabile una diagnosi di NSTEMI

 

SINTOMATOLOGIA

ASSOCIATA

  • Sudorazione
  • Pallore
  • Nausea
  • Lipotimia o sincope
  • Valutare equivalenti anginosi

TIMING

DEL

DOLORE

  • Presente durante la visita in DEA
  • Presente nelle ultime 48 ore
  • Presente nelle ultime due settimane
  • Numero episodi nelle ultime 48 ore versus storia precedente
  • Numero degli episodi nelle ultime 2 settimane
  • L’accelerazione della clinica nelle ultime 48 ore indica un rischio elevato
  • Anche modificazioni in un lasso di tempo maggiore delle classiche 48 ore possono indicare un’accelerazione 

PRECEDENTI
DI
CARDIOPATIA
ISCHEMICA

  • Cardiopatia Ischemica documentata
  • IMA (annotare l’epoca)
  • PTCA
  • CABG

 

VASCULOPATIA

  • Ictus
  • Arteriopatia obliterante
  • Insufficienza Renale
  • Pregressa TEA o intervento di chirurgia vascolare

 

FATTORI
DI
RISCHIO
CARDIOVASCOLARI

  • Diabete
  • Ipercolesterolemia
  • Ipertensione
  • Fumo
  • Familiarità (eventi cardiovascolari maggiori - morte improvvisa, infarto del miocardico - in parenti di primo grado < di 55 anni se di sesso maschile, < 60 anni se di sesso femminile)
  • Il diabete è il fattore di rischio cardiovascolare più importante
  • Il riscontro di familiari affetti da cardiopatia ischemica in età avanzate non è considerato fattore di rischio

 

 


Esame Obiettivo

SEGNI

DI
INSTABILITà
EMODINAMICA

  • Terzo o Quarto Tono
  • Rigurgito Mitralico
  • Stasi Polmonare
  • FC > 100 / minuto
  • PA Sistolica < 90 mmHg
  • Saturazione
  • La presenza di toni aggiunti in un paziente con dolore toracico rende più probabile la diagnosi di angina
  • La comparsa o il peggioramento di un rigurgito mitralico o di stasi polmonare aumentano il rischio di eventi maggiori

Ricerca di segni di

Patologia
Vascolare
Periferica

  • Polsi Periferici
  • Soffi Vascolari

 

ESAME

OBIETTIVO

  • SN: ricerca di segni di ictus pregresso o recente
  • COLLO: presenza di turgore giugulare
  • TORACE: presenza di rantoli, versamenti, sfregamenti
  • CUORE: validità e ritmicità dei toni - presenza di soffi diversi da quello dovuto a rigurgito mitralico
  • ADDOME: congestione epatica - soffi vascolari

Un attento esame obiettivo dà la possibilità di:

  • Valutare più accuratamente il rischio
  • Acquisire elementi per poter formulare diagnosi alternative

 

SONO SUGGESTIVI PER UNA DIAGNOSI ALTERNATIVA

    • Età giovane senza fattori di rischio
    • Dolore che dura da parecchio tempo
    • Episodi molto brevi di dolore (pochi secondi)
    • Dolore di tipo pleuritico (cioè di tipo puntorio o come una coltellata) esacerbato dagli atti del respiro o dalla tosse
    • Localizzazione del dolore principalmente o esclusivamente nei quadranti medi-inferiori
    • Dolore localizzato con la punta del dito, specie a livello dell’apice del ventricolo sinistro.
    • Dolore riprodotto dai movimenti o dalla palpazione della parete toracica o delle braccia
    • Dolore che si irradia agli arti inferiori

 


 

Elettrocardiogramma

MODIFICAZIONI
TRATTO S-T

  • Sovra o sottoslivellamento
  • Sono considerati significativi sovraslivellamenti > 1 mm ed, in caso di dolore o di cardiopatia ischemica accertata anche di 0,5 mm.
  • Sottoslivellamenti > 2 mm si correlano con rischio maggiore.

MODIFICAZIONI
ONDA T

  • Onde T negative
  • Onde T appuntite, giganti.
  • Positivizzazione di onte T precedentemente negative
  • Modificazioni della onda T sono considerate molto significative se > 2 mm a branche simmetriche

PRESENZA DI
BLOCCO di BRANCA

 

  • Classicamente viene considerato come indice di ischemia il BBsn.
  • Anche la nuova comparsa di un BBdx impone attenzione

PRESENZA di
ONDE Q

 

  • La presenza di onde Q aumenta la probabilità di angina anche in caso di ECG per altri versi normale

ALTRE
VALUTAZIONI

  • Ritmo
  • Frequenza
  • Presenza di extrasistolia ventricolare
  • Presenza di Blocchi
  • Ampiezza del QRS
  • La presenza di una frequenza > 100 bpm si correla con una prognosi peggiore.
  • La riduzione di ampiezza del QRS può essere espressione di versamento pericardico.

 

Note

  1. Nel 90% dei pazienti che si presenta in DEA con un sovraslivellamento ST ³ 1 mm in 2 o più derivazioni contigue sarà successivamente confermata diagnosi di IMA
  2. Il 25% dei pazienti con NSTEMI ed elevati livelli di Ck MB sviluppa IMA Q mentre il 75% sviluppa IMA non Q.
  3. Nei pazienti con sottoslivellamento ST è controindicata la terapia trombolitica: eccezione sono i sottoslivellamenti in V1-V3 che possono essere espressione di IMA posteriore vero.
    In questo caso ECG per derivazioni posteriori ed eventuale valutazione cardiologica in PS.
  4. Un inversione dell’onda T ³ 2 mm ed a branche simmetriche nelle derivazioni anteriori è fortemente sospetta per ischemia acuta (in genere dovuta ad una stenosi critica della ascendente anteriore). Anche in questo caso è opportuna valutazione cardiologia per scelta terapeutica ottimale
  5. Slivellamenti ST < 0,5 mm o delle T < 2 mm sono da considerare aspecifiche e sono di poco aiuto nella valutazione
  6. Un ECG perfettamente normale non esclude la possibilità di SCA.

Dall’1 al 6 % di questi pazienti ha un NSTEMI mentre in una percentuale > 4% è presente un UA.

  1. Il rischio di IMA aumenta se il sottoslivellamento del tratto S-T > 2 mm e se  è presente in più di 3 derivazioni (il rischio aumenta di 3-4 volte)

Ricercare sempre le atre cause di alterazioni ST:

  • Aneurisma ventricolare
  • Ripolarizzazione precoce
  • WPW
  • Ipertrofia Ventricolare Sinistra
  • Prinzmetal
  • Pericardite

 

INDICAZIONI

  • L’ECG va eseguito entro 10 minuti dalla presentazione del paziente in PS (5 minuti se possibile)
  • Nel caso di alterazioni dell’ST nelle derivazioni inferiori, va eseguita anche la derivazione V4 dx (speculare alla V4)
  • Nel caso di sottoslivellamento dell’ST >0,2 mm in V1-V3 va considerata la possibilità di IMA posteriore
  • L’ECG deve essere valutato immediatamente da un medico, che non è obbligatorio sia quello che seguirà il paziente
  • L’ECG deve SEGUIRE il rilievo dei parametri.

 

MONITORAGGIO ECG

Auspicabile il monitoraggio del paziente che può evidenziare la comparsa di aritmie e di modificazioni silenti dell’ST, indice prognostico indipendente.

 

Markers di danno Miocardico

cTnI

  • Marker di riferimento presso la nostra Unità Operativa
  • Utile nella  valutazione prognostica
  • Non è utile nella valutazione della probabilità di rischio di angina
  • Circa il 70% delle angine non presenta una  elevazione della troponina.
  • Da sola non può guidare la decisione di dimettere il paziente. Tale decisione va presa integrando i dati clinici, l'anamnesi, i fattori di rischio e l'aspetto elettrocardiografico.

CK MB Massa

  • Trova indicazione nell' IMA pregresso e nell'IMA subacuto

Mioglobina

  • Permette la diagnosi precoce di IMA
  • Se negativa nelle prime 4 - 6 ore esclude IMA ma non UA.
  • Se positivo ha valore limitato poiché è scarsamente specifico.

LDH
SGOT

  • Attualmente non hanno indicazioni pratiche nella valutazione del paziente con dolore toracico

PCR

  • Non indicazioni cliniche

 

 

Con l’ausilio degli strumenti sopraindicati la stratificazione diagnostica e prognostica inizia contemporaneamente in pronto soccorso.
Attualmente esistono diverse tabelle di rischio elaborante da diverse società di cardiologia e non. Pur scegliendo quella presentata da Braunwald nell’ambito delle ultime linee guida dell’AHA-ACC riteniamo utile, data la variabilità individuale e la complessità della diagnosi nel dolore toracico, proporre anche le stratificazioni di altre società cardiologiche  che esponiamo alla fine del protocollo (vedi allegati finali)


 

Probabilità che segni e sintomi siano espressione di una
Sindrome Coronarica Acuta   (Braumwald)

 

Alta Probabilità
(uno dei seguenti criteri)

Probabilità Intermedia
(uno dei seguenti criteri in assenza dei criteri per alta probabilità)

Bassa Probabilità

 

Anamnesi

 

  • Dolore toracico o
    all'arto superiore sinistro o
    disconfort in genere (sintomo principale) simile ad episodi anginosi precedenti
  • Anamnesi nota per cardiopatia ischemica, incluso IMA.

 

  • Dolore toracico o
    all'arto superiore sin. o
    Disconfort (sintomo principale)
  • Età > 70 anni
  • Sesso Maschile
  • Diabete

 

  • Probabili sintomi ischemici in assenza di criteri per alta o media probabilità
  • Recente uso di cocaina

 

Obiettività

 

  • EPA o stasi polmonare
  • Insufficienza Mitralica transitoria
  • 3°-4° tono o altri segni di insufficienza cardiaca
  • Ipotensione
  • Sudorazione

 

  • Patologia vascolare extracardiaca

 

  • Senso di oppressione toracica riprodotto dalla palpazione

 

Alterazioni ECG

 

  • Slivellamento ST transitorio o di nuova insorgenza o di verosimile nuova  insorgenza > 0,5 mV, o
  • Inversione della T > 0,2 mV associati a sintomi.

 

  • Onde Q significative
  • Anormalità ST o T non documentabili essere di nuova insorgenza

 

  • Appiattimento o inversione delle T in derivazioni con R dominante
  • ECG normale

Markers

  • Aumento cTnI o T, CKMB
  • Normali
  • Normali

 


Stratificazione del rischio a breve termine di morte o infarto miocardico non fatale nei pazienti con angina instabile

 

Alto Rischio
(in presenza di almeno una delle seguenti caratteristiche)

Rischio Intermedio
(senza caratteristiche di alto rischio, ma in presenza di almeno uno dei seguenti criteri)

Basso Rischio
(senza caratteristiche di Alto - intermedio rischio, ma in presenza di almeno uno dei seguenti criteri)

 

Anamnesi

 

  • Accelerazione dei sintomi nelle ultime 48 ore

 

  • Pregresso IMA o CABG
  • Arteriopatia cerebrale o periferica
  • Pregresso uso di ASA

 

 

Caratteristiche del dolore

 

  • Dolore che persiste a riposo di durata > 20 minuti

 

  • Angina a riposo prolungata (> 20 minuti) ora risolta, in presenza di probabilità moderata o alta di CAD
  • Angina a riposo durata meno di 20 minuti o interrotta da TNT sbl.

 

  • Angina di classe CCS 3 o 4 di recente insorgenza (nelle ultime 2 settimane) ma senza episodi a riposo protratti (> 20 minuti), con probabilità moderata - alta di CAD

 

Obiettività

 

  • EPA di probabile causa ischemica
  • Rigurgito mitralico di nuova insorgenza o peggiorato
  • Ritmo di galoppo o rantoli polmonari nuovi o peggiorati
  • Ipotensione
  • Tachi - bradicardia
  • Età > 75 anni

 

  • Età > 70 anni

 

 

Alterazioni ECG

 

  • Angina a riposo con alterazioni transitorie del tratto ST > 0,05 mV
  • Blocco di branca presumibilmente di nuova insorgenza
  • TV sostenuta

 

  • Inversione delle T > 0,2 mV
  • Onde Q patologiche

 

  • ECG normale o invariato durante un episodio di dolore toracico

 

Markers

 

  • cTnI o T marcatamente elevata (> 0,1 ng./ml)

 

  • cTnI o T lievemente aumentata
    (> 0,01 < 0,1 ng./ml)

 

  • Normali

In base alla possibilità che il Dolore Toracico sia espressione di una coronaropatia ed al rischio che tale sintomo sottointende viene scelto il percorso del paziente

I pazienti con Possibile SCA sono quelli con

  • Recente episodio di dolore toracico a riposo che non è del tutto tipico
  • Sono asintomatici al momento della visita,
  • Hanno un ECG normale o immodificato e
  • Non hanno un movimento enzimatico

I pazienti con SCA Certa sono quelli con

  • Dolore toracico tipicamente ischemico di nuova insorgenza o più intenso o di durata maggiore o che presenti un accelerazione della clinica rispetto al passato (specie se a riposo o dopo recente IMA).
  • Anche tali pazienti però possono essere a basso rischio se al momento della presentazione in PS hanno un ECG normale e la curva dei markers cardiaci risulta negativa

L’osservazione del dolore toracico dovrebbe durare dalle 6 alle 12 ore.
Alla fine del periodo di osservazione dovremmo poter porre diagnosi di SCA o di dolore toracico non anginoso.
 

 

Gestione del Paziente Trattenuto in Osservazione

 

  • I pazienti dimessi devono essere valutati dal medico di famiglia entro le 72 ore successive alla dimissione

NURSING IN MEDICINA D’URGENZA

Il paziente con sospetta SCA viene posto a riposo a letto, viene rassicurato in merito alle sue condizioni, gli viene spiegato il tipo di monitoraggio a cui sarà sottoposto:

  • Monitoraggio ECG per la rilevazione di aritmie (e delle alterazione del tratto S-T)
  • Pulsossimetria
  • Ossigenoterapia se sono evidenti cianosi o saturazione di O2 < 90%
  • Vanno monitorati i valori di Pressione Arteriosa e la Frequenza Respiratoria ad intervalli orari in particolare in pazienti in terapia con nitrato ev.
  • Se è asintomatico, può essere mobilizzato in poltrona o sulla sedia di comodo.
  • Il paziente va istruito a richiedere l’intervento del personale in caso di ripresa del dolore; in tal caso si esegue ECG immediatamente ancor prima dell’arrivo del medico.
  • Può assumere una dieta leggera, a meno che non ci siano indicazioni contrarie (motivate da esecuzione di particolari esami, ad esempio).
  • Bisogna assicurare una buona funzionalità dell’alvo.
  • Va monitorata la diuresi delle 24 h.

 

 

 


GESTIONE DEL DOLORE TORACICO IN PRONTO SOCCORSO

Step 1
E’ il primo anello della catena. Nel triage viene coinvolto il personale infermieristico che con poche, semplici domande inquadra il problema del paziente.
In base alle caratteristiche del dolore, all'anamnesi patologica e al fattore tempo del dolore viene assegnato un codice colore che determina i tempi di visita del paziente:

  • Codice rosso: assegnato se instabilità emodinamica evidente
  • Codice giallo: dolore toracico in atto, sospetto per genesi cardiaca.
  • Codice verde: dolore toracico regredito, non presente al momento della visita.

Il codice giallo avrà accesso immediato al box visita.
Il codice verde avrà accesso al box visita in tempi brevi, compatibili con il carico di lavoro rapportato però sempre alla richiesta di cure da parte del paziente.
Il codice rosso verrà valutato dal medico in tempo reale.

OBIETTIVI: Incontro con il personale infermieristico per discutere l’approccio del triagista al dolore toracico.

Step 2
All’ ingresso nei locali del PS devono essere attuate le prime valutazioni e i primi provvedimenti in tempi rapidi:
Il pz viene fatto stendere sul lettino con il torace scoperto (svestito), e vengono, in ordine
1.    Valutati ed annotati i parametri vitali
2.    ECG che deve essere immediatamente valutato da un medico, non necessariamente chi vedrà il pz
3.    Dopo consulto con il medico verrà, al bisogno, somministrato un nitrato sì ed incannulata una vena. Se il caso verrà somministrato l’ossigeno, eseguiti i prelievi e attaccato il monitor.
4.    Verrà eseguita una sommaria anamnesi patologica e farmacologia come da scheda allegata.

Step 3
Orientamento diagnostico come da schema allegato (Braunwald) sulla probabilità di angina.

Step 4
Prima stratificazione della probabilità di essere di fronte ad un paziente con SCA a rischio (come da allegato). La stratificazione del rischio viene effettuata contemporaneamente alla valutazione della probabilità di angina

Step 5

    Decisione sul percorso del pz in rapporto alla probabilità di angina ed al rischio:

 

ANGINA CERTA - ALTA PROBABILITA’:

  • Rischio Elevato:
  • viene chiamato il cardiologo in PS;
  • il paziente deve essere ricoverato in UCIC o, in mancanza di posti letto, in Medicina d'Urgenza Semintensiva con monitorizzazione continua.
  • Rischio intermedio:
  • La consulenza cardiologia può essere procrastinata, ma il cardiologo deve essere avvertito telefonicamente.
  • Il pz potrà essere ricoverato in Med. Urg. semintensiva.
  • Rischio Basso:
  • Ricovero in Med Urg osservazione o in mancanza di posti letto in medicina.
  • La monitorizzazione continua non e necessaria: Deve però essere possibile eseguire ECG alla ricomparsa del dolore.

PROBABILITÀ MEDIA:

  • Rischio intermedio:
  • Il paziente viene ricoverato in Med Urgenza.
  • Dovrà eseguire la prova da sforzo appena stabilizzato e non dopo la dimissione.
  • Il cardiologo dovrà essere avvisato e ne sarà comunque richiesto parere.
  • Rischio Basso:
  • Osservazione in Med Urgenza.
  • Dopo stabilizzazione potrà essere inviato a domicilio con istruzioni precise e con programmato test da sforzo entro 72 ore.

PROBABILITÀ BASSA

  • Rischio Basso:
  • Il paziente può essere dimesso dopo breve osservazione con istruzioni e con appuntamento per prova da sforzo in tempi accettabili.

CERTAMENTE NON ANGINA:

  • Dimissione o trattamento specifico

 

Step 6
Terapia
A tutti:

  • Se dolore: Nitrati e Morfina
  • Se ipossia: Ossigenoterapia

Rischio elevato - medio: ASA, Betabloccante iv., Enoxaparina sc.
Basso rischio: nessuna terapia

Step 7
In Medicina d'Urgenza

  • Il paziente verrà posto a letto e potrà assumere la posizione seduta appena asintomatico.
  • I parametri verranno presi ogni ora o ogni 30 minuti nei pazienti instabili; nei pazienti stabili i parametri potranno essere rilevati ogni 3 ore nelle prime 9 ore di degenza, poi ogni 4 - 6 ore.
  • Se viene iniziata terapia con Nitrati iv, la PA verrà controllata ogni 5 - 10 minuti fino alla stabilizzazione dei valori pressori, poi ogni ora fino a quando ritenuto necessario.
  • La dieta sarà leggera.
  • Il controllo della diuresi verrà eseguita ogni 12 ore per le prime 24 ore.
  • L'alvo dovrà essere tenuto regolare il più possibile.
  • L'ECG viene eseguito ogni 6 ore nelle prime 12 ore, poi ogni 12 ore e alla comparsa di dolore o aritmie. Alla comparsa di dolore il personale dovrà eseguire l'ECG ancora prima dell'arrivo del medico e potrà somministrare Nitrati sbl., eseguendo un nuovo ECG se la sintomatologia scompare. L'ECG dovrà essere immediatamente visionato dal Medico di Guardia. Verrà eseguita, salvo indicazione contraria, determinazione dei Markers di necrosi, come da schema.

 

Obiettivi: Coinvolgimento del personale nella gestione del dolore toracico.


ALLERTAMENTO DEL CARDIOLOGO

 

=Cardiologo in Pronto Soccorso=

ACC

  • Allertamento: IP
  • Cardiologo in PS in tempo reale, munito di Ecografo

IMA (STEMI)

  • Allertamento: Medico PS se paziente stabile, IP con quesito chiaro se instabile.
  • Consulenza cardiologica in PS
  • Nell’attesa del cardiologo
  • Parametri
  • ECG
  • Monitorizzazione
  • ASA ev, Betablocco ev, se non controindicato, Nitrati s.l. e/o infusione, Morfina se indicata
  • La trombolisi viene iniziata in PS nel caso di impossibilità oggettiva di valutazione cardiologica immediata ed in assenza di controindicazioni (programmare protocollo).

SOSPETTA DISSEZIONE AORTICA

  • Allertamento:          Medico di PS se paziente stabile, IP con quesito chiaro se instabile

SCA (NSTEMI E UA)

  • Allertamento: Medico di PS se paziente stabile, IP con quesito chiaro se instabile.
  • Scompenso cardiaco (vedi segni)
  • Se dolore > 30’ ed in atto
  • Sottoslivellamento ST > 0,1 mV o T invertite > 0,2 mV
  • Sottoslivellamento ST anche di solo 0,5 mV se anteriore esteso
  • Pz eleggibile per PTCA (da concordare con i colleghi ev vedi linee guida)
  • Angina postinfartuale
  • Modificazioni dinamiche ECG
  • Aritmie minacciose

=Contatto Telefonico=

  • Angina certa o ad alta probabilità e a rischio intermedio

In questo caso l’allertamento viene fatto dal medico di PS che discute il caso con il collega.
Il cardiologo valuterà il pz in Med Urg nell’arco di ore o in tempi bervi (da concordare).

=Consulenza Ordinaria=
In tutti gli altri casi l’eventuale consulenza cardiologica sarà eseguita in Medicina d'Urgenza previo contatto telefonico da parte del medico di reparto.

Proposte:

  • Concordare e protocollare tempi per test provocativi sia per diagnosi che per stratificazione.
  • Possibile coinvolgimento del cardiologo nella diagnosi ECO di embolia polmonare
  • Possibilità di identificare casistica per il ricovero in medicina

ALGORITMO TERAPEUTICO
Le classiche indicazioni terapeutiche deIl’ SCA sono modulate sulle caratteristiche di presentazione del paziente con DT, le eventuali patologie associate, la stratificazione di rischio.

 


=ASA=

Indicazioni: Sempre, se non controindicazioni.
In caso di controindicazioni: Ticlopidina  (Tiklid 250 mg x 2)

DOSI

  • Iniziale                                           160 - 325 mg per os
  • Mantenimento:         75 - 160 mg x os

 

=Eparine a Basso Peso Molecolare=

Indicazioni: Sempre nel caso di SCA.
Enoxaparina

  • 0,1 ml/10 kg sc x 2.
  • La terapia deve essere proseguita per 3-5 gg.

Mentre sembra positivo l’effetto a breve termine, l’uso prolungato non sembra migliorare la prognosi.

 

=Betabloccanti=

Indicazioni: Sempre, se non controindicazioni.
Atenololo (Tenormin)

  • In fase acuta:                     1 fl iv. In 5 minuti, ripetibile dopo 10 minuti per una dose totale di 10 mg.
  • Mantenimento:                    50 - 200 mg. die per os.

Metoprololo (Seloken - Lopresor)
In fase acuta:                           1 fl. Iv. In 2 minuti ogni 5 minuti per massimo 3 volte (dose totale massima 15 mg)
Mantenimento:                          50 - 200 mg x 2 per os.

Obiettivo:       Frequenza cardiaca 50 – 60 bpm
Controindicazioni:

  • BAV I con PR > 0,24
  • BAVII
  • BAV III
  • Asma
  • Insufficienza ventricolare sn con scompenso in atto
  • FC < 50 bpm,
  • PA < 90 mmHg

Nota:
Nelle BPCO, anche con componente reattiva, si possono usare ma con cautela:
Metoprololo 2,5 mg. iv. - 12,5 mg per os

Possibili schemi terapeutici:

  • Atenololo: 5 mg ev, seguiti da altri 5 mg dopo 10 minuti e successivamente 50-100 mg dopo 1 – 2 ore per os
  • Metoprololo: 5 mg x 3 ev in 15 minuti, seguiti da 25 – 50 mg x os ogni 6 ore per 48 ore, poi 100 mg x 2 per os

 

 

=Calcioantagonisti=

Indicazioni:

  • Controllo del dolore in pz già trattati con dosi piene di nitrati e beta bloccanti.
  • Pz nei quali sono controindicati i beta bloccanti
  • Controllo della PA
  • Angina variante

Diltiazem ( DILZENE, ALTIAZEM)

  • Formulazioni a rapido rilascio: 30-40 mg x 4 x os
  • Formulazioni a rilascio lento:  120- 320 x 1 x os

Verapamil (ISOPTIN)

  • Formulazioni a rapido rilascio: 80-160 x 3 x os
  • Formulazioni a rilascio lento: 120-480 x 1 x os

Possono anche essere usati ev secondo schema

Calcioantagonisti diidropiridinici, specie a rapido rilascio e a breve durata d’azione sono da evitare se non in pazienti già trattati con betabloccanti.

 

=Nitrati=

Indicazioni: Controllo del dolore o scompenso cardiaco.
Non è stata mai dimostrata chiaramente la differenza d’efficacia tra somministrazione ev e per os o transdermica. In reparto si preferisce comunque, alla persistenza dei sintomi la somministrazione ev.

Dosi

TNT o Carvasin:         1 cp. sublinguale ogni 5 minuti per 3 volte ogni 5 minuti.
se non efficaci
Venitrin:                                 50 mg in 250 Glucosata 5% ( 200g /ml).
Con tale formulazione ogni 3 ml/h si somministra 10g/min. La dose va titolata di 10g/minuto ogni 3 – 5 minuti fino a un massimo di 200g/min.

Obiettivo: Risoluzione del dolore.
Il limite del dosaggio e dato da una PA < 110 mmHg nel normoteso ed una riduzione di PA del 25% negli ipertesi.
Dopo 24 ore di stabilità si può passare dalla somministrazione ev a quella per os

Tolleranza:

  • Se la somministrazione ev. viene prolungata per oltre 24 ore è spesso necessario aumentare le dosi per evitare la tolleranza.
  • Dopo che il paziente è asintomatico per 12-24 ore si passa alla formulazione per os.
  • Se durante l’infusione il dolore si ripresenta, aumentare la dose e dopo alcune ore di controllo dei sintomi, programmare un intervallo di tempo di interruzione.

Nota: L’infusione della TNT ev. va sospesa gradualmente a causa del rischio di rimbalzo della clinica.               

 

Isosorbide mononitrato

  • Duronitrin (60 mg)              60-240 mg x 1 x os
  • Monoket (20mg)                             20 mg x 2 x os
  • Monoket Retard (50 mg)

Isososrbide dinitrato

  • Carvasin (sl 5 mg, cp 10 o 40 mg)   5 – 80 mg x 2- 3 per os
  • Diniket R (20 mg)                                                              20-40 mg x1 – 2 per os

=Morfina=

Indicazioni: Controllo del dolore
I dosaggi vanno titolati in base alla risposta : di solito 1 fl portata a 10 ml 2-4 cc ev
Si somministra ogni 3-30 minuti titolando alla risposta
Può dare ipotensione bradicardia, nausea e/o inibizione respiratoria (rara)

  • L’ ipotensione risponde solitamente al Trendelemburg o alla somministrazione di piccoli dosi di soluzione fisiologica.
  • La bradicardia viene trattata con l’atropina iv.
  • La nausea, presente in circa il 20 % dei pazienti, può essere controllata con il Plasil.
  • La bradipnea o l’arresto respiratorio rispondono al Naloxone

 

=ACE - Inibitori=

Indicazioni:

  • Controllo della PA
  • Prevenzione del rimodellamento del ventricolo sinistro nell'infarto anteriore
  • Protezione vascolare globale

Non si sono dimostrate differenze tra le varie formulazioni

 

=Altri Farmaci=

  • I GPIIa/IIIb

Numerosi Trials hanno dimostrato la loro efficacia nel prevenire le complicanze legate alla PCI (EPIC, EPILOG, IMPACT, , EPISTENT etc).
Altri studi hanno valutato l’efficacia dei GPIIb/IIIa nelle UA (CAPTURE, PRISM, PURSUIT; PARAGON) e dimostrato la loro verosimile utilità nei pazienti ad alto rischio e resistenti alla terapia mentre è incerto il loro ruolo nei pazienti a medio e basso rischio.
La loro somministrazione deve essere sempre associata a terapia con eparina iv.

  • EPARINE

Non ci sono evidenze molto forti per l’eparina non frazionata, mentre alcuni Trias importanti hanno determinato il ruolo positivo, solo se aggiunte all’ASA, delle eparine a basso peso molecolare (FRISC, FRISC II).
Gli studi che hanno confrontato le LWMH versus la sodica hanno dimostrato un maggior beneficio delle prime (ESSENCE, TIMI 11B, FRAXIS)


Antiaggreganti

FARMACO

DOSE INIZIALE

DOSE DI MANTENIMEENTO

ASA

162 - 325 mg

75 - 160 mg x 1

CLOPIDOGREL (Plavis)

300 - 600 mg dose di carico se si vuole ottenere un effetto immediato

75 mg x 1

TICLOPIDINA (Tiklid)

500 mg  carico

250 mg x 2

 

EPARINA

FARMACO

DOSE INIZIALE

DOSE DI MANTENIMEENTO

Dalteparina

 

120 UI/kg x 2 sc

Enoxaparina

La prima dose può essere preceduta da una dose ev di 30 mg

1 mg/kg x 2 sc

Eparina sodica
(Liquemin)

Bolo 60 - 70 U/kg
(massima 5000 U)

Infusione ev 12 - 15 U/kg/h
(massimo 1000 U ora) fino a mantenere un aPTT di 1,5 - 2,5 x il valore di partenza

 

Terapia antiaggregante e anticoagulante consigliata

 

 

 

 

 

 

 


BETABLOCCANTI

 

FARMACO

DOSE INIZIALE

DOSE DI MANTENIMEENTO

Selettività

Propanololo

0,5 - 1 mg lentamente

20 - 80 mg x 2

No

Metoprololo

5 mg in 2 minuti x 3 ogni 5 minuti

50 - 200 mg x 2

b1

Atenololo

5 mg in 2 minuti x2 ogni 5 minuti

50 - 100 mg die

b1

Labetalolo

 

200 - 600 mg x 2

No

ControindicazionI

  • BAV  II e III grado
  • FC < 50 bpm
  • PAS < 90 mm Hg
  • Insufficienza cardiaca con scompenso in atto

 

 

CALCIOANTAGONISTI

FARMACO

DOSE INIZIALE

Durata dell'effetto

Nifedipina

Retard                                      30 - 180 mg die per os

Lunga

Amlodipina

5 - 10 mg in unica somministrazione

Lunga

Felodipina

5 - 10 mg in unica somministrazione

Lunga

Nicardipina

20 - 40 mg x 3

Breve

Nitrendipina

20 mg x 1 - 2

Media

Diltiazem

Somm. parenterale
Attacco i.v.                                0.1 mg/Kg
Mantenimento i.v.           1.5 mcg/Kg/minuto
Somministrazione Orale
Rilascio rapido    30 - 80 mg x 4
Retard                                      120 - 320 x 1

 

 

Breve
Lungo

Verapamil

Somm. parenterale
Attacco i.v.                                0.1 mg/Kg
Mantenimento i.v.           1.5 mcg/Kg/minuto
Somministrazione Orale
Rilascio rapido    80 - 160 mg x 4
Retard                                      120 - 480 x 1

 

 

Breve
Lungo

CONTROINDICAZIONI

  • BAV  II e III grado
  • FC < 50 bpm
  • PAS < 90 mm Hg
  • Insufficienza Cardiaca con segni di scompenso in atto

             (solo per i calcioantagonisti non diidropiridinici)

 


Allegati

ANMCO

 

Probabilià alta

Probabilità intermedia

PROBABILITà bassa

Almeno uno dei seguenti

Assenza di fattori di probabilità alta ed almeno una delle seguenti caratteristiche

Assenza dei precedenti

 

  • Angina tipica o equivalenti anginosi
  • Angina probabile in
    maschi > 60 anni o femmine > 70 anni con 2 fattori di rischio
    o anamnesi positiva per cardiopatia o vasculopatia periferica

 

  • Angina probabile in pz con sotto o sopraslivellamento ST > 1 mm o onde T profonde negative nelle derivazioni precordiali in assenza di digitale, ipertrofia, difetti di conduzione o pre-eccitazione
    all' ECG
  • Alterazioni ischemiche transitorie all’ ECG

 

 

  • Angina probabile
  • Dolore toracico probabilmente non angina in paz. con almeno 2 fattori di rischio o anamnesi positiva per cardiopatia ischemica

 

  • Dolore toracico probabilmente non anginoso in pz con sottoslivellamento ST > 0,5 mm  < 1 mm o onde T non profonde negative in derivazioni con onda R

 

  • Dolore toracico probabilmente non angina

 

Fattori di rischio dell’EUROPEAN TASK FORCE

Fattori di Rischio a

Breve Termine

Fattori di Rischio a

Lungo Termine

 

  • Dolore toracico ricorrente
  • Sottoslivellamento S-T

 

  • Modificazioni dinamiche dell' S-T
  • CTn elevate

 

  • Instabilità emodinamica
  • Aritmie maggiori
    (TV sostenuta, FV)

 

  • Angina Postinfartuale
  • Trombi alla coronarografia

 

 

  • Marker Clinici
  • Età
  • Precedenti IMA
  • Angina severa anamnestica
  • Diabete
  • Marker Biologici
  • Livelli di PCR

 

  • Marker Coronarografici
  • Disfunzione ventricolare sinistra
  • Patologia coronarica diffusa

Fattori di Rischio E.C.C.  2000

 

Markers di Rischio Elevato

 

  • Sottoslivellamento ST ³ 1 mm.

                         

  • Sintomi persistenti

                         

  • Ischemia ricorrente

                

  • Marcate o diffuse alterazioni dell' S-T
  • Cardiopatia congestizia

 

  • Funzione ventricolare sinistra depressa (FE < 40 %)
  • Positività dei Markers serici
    (Troponina o CPK-MB)

 

 

Rischio secondo la C.C.S. (Can. J. Cardiology 2000;16:1423-32)

Alto Rischio

Rischio intermedio

basso rischio

Dolore di durata > 20 minuti o presente al momento della visita associato a una delle seguenti caratteristiche

Assenza delle caratteristiche del gruppo a "rischio elevato" ma con una delle caratteristiche seguenti

Assenza delle caratteristiche del gruppo a "rischio elevato" o "intermedio" ma con una delle caratteristiche seguenti

 

  • ECG
  • Modificazioni transitorie dell' S-T > 0.5 mm.
  • Depressione prolungata dell' S-T > 0.5 mm.
  • Inversione delle T in più di 5 derivazioni
  • Markers cardiaci elevati

 

  • Ischemia miocardica con modificazioni dell' S-T con o senza dolore
  • IMA nelle 4 settimane precedenti: dolore con modificazioni dell' S-T

 

  • Compromissione emodinamica con dolore toracico in atto.

 

  • Dolore in corso senza le caratteristiche del gruppo ad "alto rischio"
  • Angina in crescendo

 

  • cTnI = 0,05 ng/ml
  • Precedente PTCA o CABG

 

  • Presenza di fattori di rischio

 

  • Singolo episodio a riposo o angina da sforzo in crescendo
  • ECG normale o sovrapponibile ad uno precedente

Possibilità di eventi maggiori a 30 giorni = 12 - 30 %

Possibilità di eventi maggiori a 30 giorni = 4 - 8 %

Possibilità di eventi maggiori a 30 giorni < 2 %

 


BIBLIOGRAFIA

  • ACC/AHA Guidelines for the managment of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation miocardial infarction:executive summary and raccomandations. Circulation. 2000; 102:1193-1209
  • ACC/AHA Guidelines for the managment of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction. JACC 2000; 36(3): 970-1062
  • ECC Guidelines 2000 ILCOR
  • Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology: Management of acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Eur Heart J 21, 1406-1432, 2000
  • ACEPClinical Policy: critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting with suspected acute myocardial infarction or unstable angina. Ann Em Med. 2000; 35 (5):521-544
  • Farkouh ME et al. A clinical trial of a chest pain observation unit for patients with unstable angina. N Engl J Med. 1998;339:1882-8
  • Newby LK, Mark DB The chest pain unit-ready for prime time? N Engl J Med. 1998;339:1930-32
  • Clinical Policy for the initial approach to adult presenting with a chief complaint of chest pain with no history of trauma Ann Em Med. 2000; 25 (2):274-299
  • Maynard SJ, Scott GO, et al: Management of acute coronary syndromes. BMJ 321, 220-223, july 2000
  • Società italiana di Cardiologia/ANMCO: Linee guida sulla cardiopatia ischemia acuta: Angina instabile LINEE GUIDA CLINICHE: Piccin Nuova libreria SPA 1998.
  • Società italiana di Cardiologia/ANMCO: Linee guida sulla cardiopatia ischemia acuta: Angina instabile in LINEE GUIDA CLINICHE: 2000
  • Goldman L, Cook EF et al: Prediction of the need for intensive care in patients who come to emergency departments with  acute chest pain. NEJM 1996, juny;1498-504
  • Fitcher D, Goodman S et al: New advances in the management of acute coronary syndromes: 1. Matching treatment to risk. CMAJ May 2001; 164 (9); 1309-16
  •  Lee TH, Goldman L: Evaluation of the patient with Acute Chest Pain. NEJM 2000:342-16; 1187-95
  • Kirk JD, Diercks DB et al: Evaluation of Chest pain suspicious for SCA: Use of an accelerated diagnostic protocol in a chest pain evaluation unit Am J Cardiol 2000; 85: 40B-48B
  • Kontos MC, Jesse RL: Evaluation of the emergency department chest pain patient. Am J Cardiol 2000; 85: 32B-39B
  •  Badano L, Scaffidi G :Learning Center ANMCO: Gestione del paziente con Dolore toracico in DEA. Firenze 30-31/10/2000
  • Ambrose JA, Dangas G: Unstable angina: Current concepts of pathogenesis and treatment. Arch Intern Med 2000; 160: 25-37
  • Maynard SJ, Scott GO et al: Management of acute coronary syndromes. BMJ 2000; 321:321-3
  • Klootwijk P, Hamm C: Acute coronary syndromes: Diagnosis. Lancet 1999; 353 (S II):10-15
  • Hamm CW, Braunwald E: A classification of unstable angina revisited Circulation 2000; 102:118-122
  • Braunwald E, Califf RM et al: Redefining medical treatment in the management of unstable angina. Am J Med 2000; 180: 41-53
  • Herren KR, Mackway-Jones: Emergency management of cardiac chest pain: a review. Emer  Med J 2001; 18: 6-10
  • Yeghiazarians Y, Braunstein JB et al: Unstable angina pectoris. NEJM 2000 : 432-2 ; 101-14
  • Lloyd-jones DM, Camargo CA et al: Electrocardiographic and clinical predictors of acute myocardial infarction in patients with unstable angina pectoris Am J Cardiol 1998; 81: 1182-86
  • Kontos MC, Anderson FP et al: Early diagnosis of acute myocardial infarction in patients without ST-segment elevation
  • Lucci D, Fabbri G et al: Il dolore toracico: una sfida culturale ed organizzativa: il cardiologo ed il Pronto Soccorso: situazione italiana; G Ital Cardiol 1999:Vol 29, Suppl 4: 1-7
  • Porela P, Pulkky K et al: Prediction of short term outcome in patients with suspected myocardial infarction. Ann Em Med. May 2000; 35:413-20
  • Storrow AB, Gibler WB: Chest pain centers: Diagnosis of acute coronary syndromes. Ann Em Med. May 2000; 35:449-61
  • Zalenski RJ, McCarren M et al: An evaluation of a chest pain diagnostic protocol to esclude acute cardiac ischemia in the emergency department. Arch Inter Med 1997;  157: 1085-91
  • Antmann EM, Fox KM et al: Guidelines for the diagnosis and management of unstable angina and non Q wave myocardial infarction: proposed revisions. Am Heart J 2000; 139(3): 461-75

 

 

Fonte: http://www.listaippocrate.it/files/dolore_toracico.doc

Sito web da visitare: http://www.listaippocrate.it

Autore del testo: non indicato nel documento di origine

Il testo è di proprietà dei rispettivi autori che ringraziamo per l'opportunità che ci danno di far conoscere gratuitamente i loro testi per finalità illustrative e didattiche. Se siete gli autori del testo e siete interessati a richiedere la rimozione del testo o l'inserimento di altre informazioni inviateci un e-mail dopo le opportune verifiche soddisferemo la vostra richiesta nel più breve tempo possibile.

 

Dolore toracico

 

 

I riassunti , gli appunti i testi contenuti nel nostro sito sono messi a disposizione gratuitamente con finalità illustrative didattiche, scientifiche, a carattere sociale, civile e culturale a tutti i possibili interessati secondo il concetto del fair use e con l' obiettivo del rispetto della direttiva europea 2001/29/CE e dell' art. 70 della legge 633/1941 sul diritto d'autore

Le informazioni di medicina e salute contenute nel sito sono di natura generale ed a scopo puramente divulgativo e per questo motivo non possono sostituire in alcun caso il consiglio di un medico (ovvero un soggetto abilitato legalmente alla professione).

 

Dolore toracico

 

"Ciò che sappiamo è una goccia, ciò che ignoriamo un oceano!" Isaac Newton. Essendo impossibile tenere a mente l'enorme quantità di informazioni, l'importante è sapere dove ritrovare l'informazione quando questa serve. U. Eco

www.riassuntini.com dove ritrovare l'informazione quando questa serve

 

Argomenti

Termini d' uso, cookies e privacy

Contatti

Cerca nel sito

 

 

Dolore toracico