Approccio al bambino con problemi allergici

Obiettivi didattici

• Definire la costituzione atopica e conoscere le nozioni essenziali relativa alla regolazione della risposta IqE mediata
• Conoscere manifestazioni allergiche più frequenti nel bambino
• Conoscere i principali allergeni inalanti: acari, pollini, muffe, derivati epidermici; impostare la profilassi verso gli acari
• Approccio al bambino con problemi allergici: anamnesi, diagnosi, test di laboratorio
• Asma: definizione, epidemiologia, eziopatogenesi; definire la severità di un attacco asmatico, impostare terapia e progressi
• Sensibilità ad alimenti: definizione; conoscere le principali espressioni cliniche;, impostare la diagnosi
• Dermatite atopica: definizione, diagnosi, terapia; conoscere il ruolo dell’ allergia alimentare

DEFINIZIONE

 

Costituzione Atopica

Propensione dell’ individuo a produrre IgE nei confronti di antigeni (allergeni )  dell’ ambiente:

Aeroallergeni
Tropoallergeni
Farmaci
Veleno d’insetti

 

                              GENETICA

Ereditarietà poligenica

• Aplotipo HLA
• Cluster citochine su cromosoma 5 (IL4-IL13-)

                              PATOGENESI

Sbilanciamento della risposta T in senso Th2

ILI2®Th1®IL2,gamma IFN

 

IL4 ® Th2® IL4, IL5

 

 

                                     “HYGIENE HYPOTHESIS”

Aumentata incidenza di allergie in generale e in particolare in Paesi che hanno mostrato un significativo incremento della qualità di vita
(diminuita incidenza di infezioni)
Differenze nella stimolazione del sistema immune e alterazioni del pattern di batteri che colonizzano l’ intestino

Sbilanciamento in senso Th2

 

                               MANIFESTAZIONI CLINICHE

 

Allergia ad inalanti                        Rinite
Sinusite
Congiuntivite
Otite media secretiva
Asma

Allergia alimentare

Allergia a farmaci

Allergia al veleno di insetti

 

                                LA “MARCIA” ATOPICA

Manifestazioni cutanee  (spesso da allergeni alimentari) nei primi anni di      vita seguite nel tempo (seconda infanzia) da manifestazioni respiratorie (da allergeni inalanti)

                                       
PRINCIPALI ALLERGENI INALANTI

 

                                             ACARI

Microrganismi invisibili ad occhio nudo (150-250micron)
presenti nella polvere di casa.

Crescono bene a 25°C  , umidità 80%

NICCHIA ECOLOGICA:     Materasso – Cuscini

MAX CONCENTRAZIONE AMBIENTALE: Settembre, Ottobre, Novembre

SPECIE: D.Ptero, Farinae

ALLERGENI: Der p1, Der f 1
Glicoproteine, 24000d, crossreagenti di origine fecale

                             DERIVATI EPIDERMICI

Sostanze presenti nelle desquamazioni epiteliali

Gli stessi allergeni trovati anche nei liquidi (saliva)

ANIMALI:  Gatto, Cane, Pennuti, Coniglio,Cavallo, Cavie, Criceti.

 

                                       MUFFE

 

Organismi vegetali incapaci di produrre clorofilla

 

Crescono tra  18°C e 40°C
Umidità  75-95%

Nicchie ecologiche: pavimenti e perti umide, tappeti, terriccio, piante ornamentali, suolo, materiale organico in decomposizione.

Allergeni: spore (3-30micron)

Specie:    Alternaria, Cladosporium

Periodo: Estate, autunno

                                        POLLINI

Strutture riproduttive maschili delle pianter con semi; trasportano i gameti maschili.

DIMENSIONI: 10-50 micron

DISTRIBUZIONE: dipende da stagione, flora,locale, tempo, umidità, vento e pioggia

FAMIGLIE: Graminacee, Urticacee, Compositae, Oleacee

 

APPROCCIO AL BAMBINO CON PROBLEMI ALLERGICI

 

ANAMNESI

Periodicità dei sintomi (stagionali o perenni)

Variazioni in riferimento alla variazioni ambientali e metereologiche

Periodi di riacutizzazione e remissione del sintomi

Evoluzione nel tempo della sintomatologia

Ambiente di vita

Correlazione dei sintomi con particolari ambienti, animali, o luoghi determinati

 

 

DIAGNOSI

Prove cutanee 1° scelta perché :

facile applicabilità
affidabilità
rapidità risposta
basso costo
favorisce un rapporto diretto medico/paziente

 

 

 

TEST IN VITRO

                                  Dosaggio IgE totali

Bambini                   0,05-0,8   (cordone ombelicale)

Fino a 5-20 KU/I (3-6 anni)

Adulti                      da 7-10 a 150-190 KU/I

Il dosaggio delle IgE totali è importante per la definizione dello stato atopico

Ige presenti in alto titolo anche in:

parassitosi
malattie neoplastiche
immunodeficienze
alcune connetticisti
nei fumatori

DOSAGGIO IgE SPECIFICHE

Indagine di 2° scelta
Da richiedere in maniera mirata (non allargata), quando, nei soggetti sospetti di allergopatia da inalanti, le prove cutanee non siano conclusive

                       ASMA

Definizione

 

• Aumentata reattività delle vie aeree di fronte a stimoli vari
• Si manifesta come broncoostruzione che si modifica spontaneamente o a seguito di un trattamento specifico (broncodilatatore)

Fattori  Costituzionali = Broncoreattività
Fattori Acquisiti    = Flogosi bronchiale

 

Epidemiologia

Patologia in aumento

Incidenza 4% fino a 4 anni; 2% fino a 10 anni;
Prevalenza cumulativa: fino al 20%
Maggiore incidenza nel sesso maschile

Fattori favorenti:  fumo materno
allattamento artificiale                        
esposizione ad alte concentrazioni di
dermatofagoide
infezione precoce da RSV  ?

Prognosi: in età adulta ancora asmatici il 30-50% di coloro che hanno sofferto di asma da bambini

Fattori prognostici negativi:  inizio dopo 2 anni
asma allergico
severità dell’ asma
pregresso o coesistente eczema
spirometria intercritica alterata

 

Patogenesi

Broncoreattività + stimoli esogeni (es. allergenici)

Broncoreattività
Misurata come risposta a dosi crescenti di
broncocostrittore (metacolina, carbacolina, istamina)

 Base genetica: aree genomiche “calde” su cromosomi 5 e 11

La broncoreattività è attivata dalla flogosi (allergica)

 

Etiologia

 

Prevalentemente infettiva nei primi anni di vita
Prevalentemente allergica dall’ età scolare a quella giovanile
Prevalentemente professionale o comunque da irritanti (fumo) nell’ età adulta;

 

Crisi di asma

 

Fase precoce (dovuta a mediatori liberati dai mastociti)

Fase tardiva (sostenuta da altri mediatori, es. PAF e da cellule
successivamente migrate,  es. eosinofili)

Asma cronico (sostenuta dai prodotti istotossici della flogosi allergica              
eosinofilica)

 

Crisi di asma e periodo intercritico

Periodo intercritico:

Libero (nulla)

• Asma da sforzo
• Asma cronico

 

Misure spirometriche importanti

• PEF  picco di flusso espiratorio
• FEV1 flusso espiratorio  nel primo secondo

 

Segni clinici

 

Dispnea espiratoria
Gemiti, sibili
Tosse [che spesso può comparire da sola nel bambino (=”equivalente di asma”)]

 

Terapia dell’ Attacco acuto di asma

 

Beta 2 stimolanti per via inalatoria

 (es. salbutamolo per nebulizzatore o 0,05mg/kg ogni 6-8 h/per spray con distanziatore)

         + eventualmente cortisonici per os e/o via perenterale

Indicazioni al ricovero:

 

Dispnea persistente

Agitazione eccessiva o torpore
Difficoltà nella parola
Ortopnea obbligata
Polso paradosso
Storia pregressa di crisi severa

Scarsa compliance familiare

A ricovero

 

Ancora beta2stimolanti (se necessario per vena) con O2

Aminofillina per e.v.
Cortisone e.v.

 

Profilassi

Cromoni

 

Steroidi locali (es. 400micron/die  in3-4 dosi)

Allontanamento dell’ allergene responsabile

 

Prevenzione

Cave fumo!

 

Allattamento al seno

Profilassi verso dermatophagoides 

IL 90% DEI BAMINI ASMATICI E’ ATOPICO

     50-75%   POLVERE DI CASA

     50-75%   POLLINI

     35-55%   GATTO

     10-20%    CANE

     10-20%    MUFFE

      <10%    CIBI
 

CONSIGLI PER PREPARARE E MANTENERE UN AMBIENTE DOMESTICO IDONEO AI BAMBINI CON ALLERGIA AGLI ACARI DELLA POLVERE DI CASA

 

 

• ARREDARE LA CAMERA DA LETTO DEL BAMBINO CON MOBILI SEMPLICI
• MATERASSI E CUSCINI DOVREBBERO ESSERE DI MATERIALE SINTETICO
• COPERTE E SOVRACOPERTE DEVONO ESSERE FREQUENTEMENTE LAVATE
• TENDE E TAPPETI DOVREBBERO ESSERE DI COTONE O TESSUTO SINTETICO E DOVREBBERO ESSERE LAVATI FREQUENTEMENTE
• TENERE POCHI GIOCATTOLI, LIBRI, GIORNALINI E SOPRAMMOBILI
• PER LE PULIZIE USARE ASPIRAPOLVERE ELETTRICO
• EVITARE GLI IRRITANTI RESPIRATORI COME FUMO DI SIGARETTA, I DETERGENTI PER LA CASA, I COSMETICI PROFUMATI E I PRODOTTI DI PULIZIA, I COLORI E LE VERNICI FRESCHE

 

SENSIBILITA’  AD ALIMENTI

 

Reazione (Riproducibile, spiacevole ad un determinato cibo)

 Intolleranza alimentare                                    Avversione ad alimenti
(risposta doppio ciclo)                                        (reazioni psicologiche
e psicosomatiche)
                                                  

      

FORME CLINICHE DI ALLERGIA ALIMENTARE

• Extragastrointestinali
• Gastrointestinali

 

Extraintestinali:
Orticaria e angioedema
Rinite/asma
Dermatite atopica
? Emicrania
? Iperattività (da tartrazina e benzoati)

 

Intestinali:

A rapida insorgenza:  anafilassi
Vomito
Diarrea
Dolore addominale
(coliche del lattante?)

A lenta insorgenza:     enteropatia del piccolo intestino
( finora descritta per soia, latte, grano, pollo, uova
pesce, riso)
colite  
gastroenteropatia eosinofila
enteropatia proteinodisperdente

DIAGNOSI

Anamnesi
Eliminazione e challenge
(esemplificativo il protocollo per la diagnosi di allergia al latte vaccino)

 

DERMATITE ATOPICA

DERMATITE A DECORSO CRONICO‑RECIDIVANTE CHE SI
ASSOCIA SPESSO AD UNA STORIA PERSONALE E/O
FAMILIARE DI MALATTIE ALLERGICHE

E'      LA     PIU' FREQUENTE MALATTIA       CUTANEA

DELL'INFANZIA (10% DELLA POPOLAZIONE PEDIATRICA
EUROPEA)

80% DEI. CASI ESORDISCE ENTRO IL l° ANNO DI VITA

95% DEI CASI ESORDISCE ENTRO I PRIMI 5 ANNI DI VITA

     SPESSO (50‑80% DEI CASI) PRECEDE ALTRE MALATTIE
ATOPICHE

PATOGENESI MULTIFATTORIALE:

FATTORI GENETICI (ATOPIA, IPERSENSIBILiTA'CUTANEA ASPECIFICA)

FATTORI AMBIENTALI (ALLERGENI, IRRITANTI ,BATTERI, EMOTIVI)

RUOLO DEGLI ALLERGENI ALIMENTARI

DERMATITE ATOPICA NON SINONIMO DI ALLERGIA ALIMENTARE

FATTORI ALIMENTARI RILEVANTI IN UNA PERCENTUALE MINORITARIA DI LATTANTI E COMUNQUE SOPRATTUTTO NEI PRIMI 6‑12 MESI VITA

ALIMENTI MAGGIORMENTE INCRIMINATI: LATTE, UOVO, PESCE, ARACHIDI, GRANO, POMODORO

USO COMBINATO DI ANAMNESI, TESTS CUTANEI E DI LABORATORIO, TESTS DI PROVOCAZIONE

DIETOTERAPIA: A CHI?

• PAZIENTI DI ETA'INFERIORE ALL'ANNO

• PAZIENTI CON COINVOLGIMENTO DELLA SUPERFICIE CORPOREA > 15% NON RESPONSIVE AL TRATTAMENTO TOPICO

• PAZIENTI CON STORIA CLINICA PIU' SIGNIFICATIVA

• PAZIENTI CON SINTOMI EXTRACUTANEI ASSOCIATI

• BAMBINI ALLATTATI ESCLUSIVAMENTE AL SENO CON

LESIONI SEVERE

 

TIPI DI DIETE:

‑ MIRATE (Facili da seguire, adeguata compliance, poco costose e molto efficaci; alimenti spesso presenti in forma nascosta)

‑ OLIGO‑ANTIGENICHE ‑ (Compliance buona per un periodo di
tempo limitato, basso costo; dieta monotona, rischi nutrizionali)

‑ ELEMENTARE (Utili nei bambini con dermatite atopica severa; costo elevato, scarsa palatabilità, rischi nutrizionali)

COME EFFETTUARE IL CHALLENGE:

UN ALIMENTO NUOVO OGNI 5‑7 GIORNI

SI FA DIAGNOSI DI INTOLLERANZA SE OBIETTIVO PEGGIORAMENTO (QUANTIZZATO DALLO SCORE) SEGUITO DA MIGLIORAMENTO ALLA RISOSPENSIONE DELL'ALIMENTO SOSPETTO

LA DIETA DEFINITIVA SARA' QUELLA PRIVA DEI SOLI ALIMENTI SICURAMENTE DANNOSI: "DIETA TERAPEUTICA

 

 

 

FASE DEL BAMINO (DA 2 ANNI A 4 ANNI)

•    LESIONI MENO ACUTE PREVALENTEMENTE CROSTOSE

• ARTI (PIEGA ANTECUBITALE E POPLITEA, POLSI E DORSO DELLE MANI)

•    INIZIALE COINVOLGIMENTO PALPEBRALE MAX QUELLE INFERIORI

DX DIFFERENZIALE: DERMATITE ERITTIFORME DI DURING (dopo i 5 anni; spalle, gomiti, ginocchia, regione sacrale e glutei; papulo‑pomfoidi, vescicolose che lasciano piccole aree ipopigmentate; prurito di intensità varìabile)

FASE DELL'ADOLESCENTE E DELL'ADULTO

‑ CUTE SECCA, ISPESSITA, DISCROMICA (LICHENIFICATA)

‑ REGIONE PALMO‑PLANTARE
REGIONE PERIORBITARIA, PERIORALE
COLLO, FALANGI

DX DIFFERENZIALE: DERMATITE DA CONTATTO

 
2 o PIU’

• ANAMNESI FAMILIARE POSITIVA PER ATOPIA

• REATTIVITA'CUTANEA IMMEDIATA

• DERMOGRAFISMO BIANCO

• CATARATTA SURCAPSULARE ANTERIORE

o 4 o PIU'

• XEROSI

• PITIRIASI ALBA

• PALLORE, OCCHI ALONATI

• IPER lgE

• CHERATOCONO

 

•  INFEZIONI CUTANEE RECIDIVANTI

DIAGNOSI

ESSENZIALMENTE CLINICO‑ANAMNESTICA
(CRITERI Di HANFIN E RAJKA)

NECESSARI:

‑ PRURITO

‑ TENDENZA ALLA CRONICIZZAZIONE

‑ MORFOLOGIA E DISTRIBUZANE TIPICA DELLE LESIONI

FASE DELLA 1° INFANZIA (DA 3MESI A 2 ANNI)

- LESIONI ERITEMATO‑ESSUDATIVE CON SQUAMO‑CROSTE GIALLASTRE

- VOLTO, REGIONI ESTENSORIE DEGLI ARTI

Dx DIFFERENZIALE: DERMATITE  SEBORROICA  DEL LATTANTE         (insorgenza nelle prime settimane di vita; squamo~croste grassose giallastre; capillizio, regione retroauricolare; non prurito)

TERAPIA

• COLLOQUIO APPROFONDITO CON I GENITORI DEL BIMBO MALATO
• EMOLLIENTI, IDRATANTI
• STEROIDI TOPICI
• ANTISTAMINICI
• MISURE IGIENICHE GENERALI
• ANTIBIOTICOTERAPIA
• DIETOTERAPIA

 

                         NORME IGIENICHE

• BAGNI IGIENICI BREVI E NON ECCESSIVAMENTE CALDI
• EVITARE SAPONI E BAGNI SCHIUMA
• EVITARE AMBIENTI SECCHI E/O SURRISCALDATI
• EVITARE CONTATTO CON INDUMENTI SINTETICI E DI LANA
• PROFILASSI AMBIENTALE PER LA POLVERE DI CASA

 

Dove studiare

• Ipersensibilità a pneumoallergeni. Epidemiologia; patogenesi; clinica; rinite allergica; sinusite allergica; congiuntivite allergica; terapia.     – pag. 417-423

 

• Asma.                                                                                                                                                                                       

-pag.422; 544-547

• Allergia a farmaci. Epidemiologia; patogenesi; clinica; diagnosi.                           

- pag. 424-430

• Allergia alimentare. Epidemologia; patogenesi; quadri clinici.

- pag. 430-436

• Dermatite atopica e orticaria.

- pag. 434-435