Conjunto de normas y acciones cuyo propósito es llevar al paciente en óptimas condiciones al per operatorio (durante la operación).

• Preoperatorio remoto: se inicia en el primer contacto con el paciente. Se realiza con la conversación, la ficha clínica.
• Preoperatorio inmediato: 8 a 12 horas antes de la cirugía con anestesia general.

 

Para quienes no presentan patología especial, el preoperatorio es muy simple: historia clínica. En quien presenta enfermedades concomitantes que puedan afectar la cirugía a efectuar se deben realizar más estudios.

Factores de los que depende el preoperatorio:

• Edad del paciente.
• Estado de salud del paciente.
• Magnitud de la intervención quirúrgica.
• Zona a intervenir: piel o mucosas.
• Tipo de anestesia, ya sea local o general.

Hoy la cirugía ha mejorado: conocimiento de fisiología, mejora de medicamentos, técnicas de cirugía más acabadas. Esto ha permitido disminuir los días cama, las licencias médicas. De hecho están apareciendo hospitales para cirugías ambulatorias.
En el preoperatorio hay que considerar la cirugía: electiva o de choque o urgencia. Hay casos en los que se debe intervenir sin tener estudios acabados del paciente. La cirugía electiva, en cambio, da tiempo para hacer un buen preoperatorio: estudio, ficha del paciente, antecedentes de exámenes generales, estudios radiográficos, etc.
Para llevar a un paciente a pabellón, se deben exigir, además de la ficha completa (con antecedentes de drogadicción, estilos de vida, etc), una serie de exámenes:

• Hemograma.
• 2 dadores de sangre.
• Estudio de la coagulación: tiempos de sangría, protrombina, vitamina K.
• Glicemia.
• Examen de orina con sedimento urinario y uremia.
• A los pacientes mayores de 45 años un electro cardiograma

Cuando un paciente sufre enfermedades específicas se requieren otros.

Todo paciente que entró en preoperatorio inmediato, debe ser evaluado por el anestesiólogo, quien tiene la obligación de hacer un control o chequeo del paciente hospitalizado (que esté todo bien).

El paciente se hospitaliza. Se dan las instrucciones a enfermería, se piden lavados especiales, el paciente queda en ayunas (ni siquiera agua), se entregan medicamentos ya sea para mantenerlo en buenas condiciones o porque el paciente lo necesita.

Entre otros exámenes, en nuestro caso se piden exámenes radiográficos, que permitan ver los contornos del sector de la lesión, se deben ver tejidos duros y blandos, debe ser completo y nítido.
Es importante hacer un buen examen de la cavidad bucal: encía, labios, flancos, paladar, etc.

Cirugía

Diéresis de los tejidos blandos.
Apertura de tejidos blandos con incisión, para llegar a zonas más profundas. Para hacer una incisión hay que saber ubicación del tejido nervioso y vasos.
La incisión se hace con bisturí (Nº 15 ó 11), se toma como lápiz y se hace apoyándolo perpendcular al tejido y en un solo corte. Se obtiene un colgajo.
El colgajo debe tener una base amplia, permitir buena visibilidad, debe ser hecho en base a una incisión única, debe ser profundo y debe ser factible de ser ampliado, si es necesario, durante la cirugía. Debe estar sobre tejido óseo sano.
En piel se debe seguir las líneas de langher, que son las líneas que se marcan con las arrugas, ya que al cicatrizar se nota menos.

 

Osteotomía

Se realiza con fresas quirúrgicas o con gubias. Siempre se debe irrigar con suero fisiológico sobre la fresa.

Colgajos

En maxilar

• Newmann
• Semi Newmann. Ambos no se realizan en piezas con coronas.
• Partsch: alejado de cervical, porque al cicatrizar se produce retracción de la encía. Es el indicado para piezas con coronas. Buena adaptación de los labios de la herida.
• Wasmund: los ángulos rectos agudos dificultan la cicatrización, no se adaptan bien los bordes.

 

En zona interna del paladar

• Durante Arellanal: contorneando las piezas dentarias por palatino. Puede ser solo hasta la línea media, luego una diagonal.
• Colgajo lineal: se utiliza, por ejemplo, para drenar un absceso. Se utiliza más en piel.

Para molares retenidos inferiores

• Colgajo en bolsillo: también se utiliza para eliminar una raíz o una pieza dentaria incluida. El colgajo se abre en la parte superior.

 

Aseo quirúrgico.
Aspiración.
Se vuelve el colgajo.

Sutura o síntesis de los tejidos.
Se usa fundamentalmente seda trenzada.
Tamaño de las suturas: 0  10  20  30 (en boca)  40 (en mucosa)  50 (en piel y cara)  60 (párpados).

Sutura reabsorvible.

• GUT (o catgut): hecho de submucosas de intestino de cordero o de las serosas de intestino de vacuno. Se reabsorbe entre 5 a 7 días a través de las enzimas proteolíticas de las células inflamatorias del lugar.
• Vicril?: suturas en profundidad: frenillos, lengua, etc. Sobre todo en niños.

• Post operatorio

Entregar una serie de antecedentes y precauciones al personal para que el paciente se recupere óptimamente.

• Remoto o mediato o reposo.
• Inmediato: el personal se ocupa de eliminar restos de tejidos, coágulos, etc, que pueden determinar cuadros infeccioso.

 

Depende de:

• Zona intervenida: en piso de boca y lengua es más complejo.
• Tipo de intervención
• Exodoncia simple.
• Apicectomía. En estos se da licencia médica.
• Retenidos
• Reducción de fracturas.
• Eliminación de cuerpos extraños.

Indicaciones al paciente o al personal si el paciente está en un postoperado:

• Reposo, es lo más importante.
• Evitar enjuagues para prevenir hemorragias por desplazamiento del coágulo. A las 24 horas se prescriben listerine, perio aid, que  tienen como principio dar una limpieza mejor a la boca.
• En cirugías mayores (apicectomías, etc), colocar una bolsa de nylon con hielo por 2 o 3 horas en forma intermitente (cada 15 o 20 minutos con 10 de descanso), con lo que disminuye el edema, posibilidad de hemorragia, dolor. Cuando hay anestesia general, el personal se preocupa de esto.

Cuidados que se deben tener en la herida al momento de sacar los puntos.
Los puntos son  normalmente en base a seda, se retiran entre el 5 y 6 día. Lo ideal es colocar una mota con antiséptico en la zona, traccionar con la pinza el nudo y cortar por un lado en la zona más cercana a la mucosa, para que el mínimo de seda en contacto con la cavidad bucal pase por el tejido y así evitar infecciones secundarias.
En la piel la reabsorción de la sutura dura bastante. Todas se retiran alrededor de los 7 días. La sutura se pone tiesa y dura, por lo que primero se moja la zona con desinfectante o suero fisiológico; luego se corta y retira el punto. Se deja povidona yodada encima de la herida.

Indicaciones al personal luego de una cirugía:

• Signos vitales: presión, frecuencia respiratoria, diuresis, hidratación, pulso, temperatura.
• Alimentación: en las primeras horas es solo suero, pero posteriormente, dependiendo de la cirugía, necesitará una dieta completa. Vitaminas A, B y C para ayudar a la cicatrización de los tejidos. Teniendo en cuenta que el paciente se encuentra en reposo, sus necesidades energéticas son menores: 1700 a 2000 calorías para el hombre y de 1400 a 1500 para la mujer.

Complicaciones post operatorias:

• Hemorragias: a veces se debe reoperar al paciente. Si un paciente ha perdido 1 litro de sangre, no se le puede poner solo suero para recuperar la volemia, sino que se debe reponer con sangre fresca. Si la pérdida es menor, se puede recuperar con suero fisiológico o glucosado.
• Hematomas (sangre produce aumento de volumen) y equimosis (extravasación de sangre sin aumento de volumen, color morado, es menos grave que el hematoma). El hematoma, dependiendo de la zona debe ser vaciado: piso de boca, labios, faringe, por problemas de respiración, además que se pueden sobreinfectar. Si los hematomas no se tratan, se organizan, produciendo malformaciones. Se puede prescribir Papaenzima (anticoagulante).
• Infecciones: pueden deberse a:
• Mal manejo del cirujano y ayudantes en cuanto a la vestimenta.
• Mal manejo quirúrgico.
• Infección en una zona del paciente que se pasa a otro lado.
• Mal manejo del personal que está a cargo del pabellón: instrumental mal esterilizado.

La infección se manifiesta porque se produce una supuración, además la temperatura comienza a aumentar.

• Dolor:

Una cicatriz puede pasar desapercibida si la incisión se hace coincidir con las arrugas naturales (líneas de liners).

 

Exodoncia con elevador

Elevador es un instrumento utilizado para la exodoncia de dientes o raíces, basado en 3 principios físicos: palanca, cuña y torno.

Palanca

 

Es el principio más usado en la exodoncia con elevador. Consiste en una barra metálica (elevador) que se apoya sobre un punto fijo o de apoyo, con la intención de mover un cuerpo que se coloca sobre ella.

Deben ser considerados los siguientes elementos

• Punto de apoyo o fulcro:
• Hueso maxilar: reborde alveolar, principalmente el ángulo mesio vestibular de la pieza a extraer.
• Excepcionalmente podemos utilizar un punto de apoyo en el diente vecino, pero este debe presentar buena integridad de la corona y debe estar bien implantado. Si la pieza presenta obturaciones grandes o caries extensas lo más probable es que se fracture.
• Potencia: fuerza ejercida sobre el extremo distal de la palanca destinada a elevar un órgano dentario, variando de acuerdo con la proximidad del punto de apoyo, la resistencia y la longitud del brazo de palanca.
• Resistencia: fuerza que opone la pieza dentaria a extraer junto con los tejidos que la rodean. Está determinada por:
• Disposición anatomía radicular.
• Cantidad de hueso que cubre o rodea la pieza dentaria.
• La calidad ósea: disposición trabecular, grado de calcificación.
• Edad del paciente.
• Ubicación de la pieza.

Principio físico Palanca

Solo las palancas de primer y segundo género tienen una aplicación quirúrgica:

• Primer género: cuando el punto de apoyo o fulcro se encuentra entre la potencia y la resistencia. Si el elevador se coloca en una de las caras (mesial o vestibular), se apoya el instrumento sobre el hueso mesial vecino, ejerciendo potencia destinada a remover la pieza.
• Segundo género: cuando el punto de apoyo se encuentra en un extremo de la palanca y en el otro extremo se encuentra la potencia, la resistencia se ubica en el centro. Se apoya la punta del elevador en el espacio interdentario, de forma que la cresta ósea marginal mesial sirve como punto de apoyo.

Principio de cuña

 

Desplazamiento en sentido inverso a la introducción del elevador entre la pared ósea y la pieza dentaria a extraer.

Principio de torno

 

Se introduce el instrumento entre la pieza y la pared bucal del alvéolo, se apoya sobre el borde óseo y se procede a realizar movimientos de rotación.

Tipos de elevadores

• Recto
• Curvos
• En T o Winter.
• De raíces o ápices; puede ser recto (de extremo más fino) o curvo

En los elevadores distinguimos 3 partes

• Mango: parte por la cual se toma el instrumento. Debe ser fácilmente adaptable a la palma de la mano.
• Paralelo al tallo: recto.
• Perpendicular al tallo: Winter
• Tallo: une el mango y la hoja y generalmente es la parte que se contacta con la comisura labial.
• Hoja: extremo activo. Generalmente se adapta al punto de apoyo entre el tejido óseo y dentinario.
• Paralelo al tallo, llamados elevadores rectos.
• Angulados en relación al tallo: curvos o acodados.

Hay varias formas de extremos activos.

Indicaciones

• Dientes con caries extensas.
• Dientes en malposición, hacia lingual, vestibular, palatino o apiñadas.
• Dientes inclinados (y no hay espacio para introducir fórceps), por la pérdida prematura de dientes proximales.
• Dientes retenidos superiores o inferiores.
• Luxar pieza previo al uso de fórceps.
• Exodoncia de raíces fracturadas a nivel del margen gingival, medio o apical.
• Lograr acceso a furca.
• Realizar odontosección
• Eliminar septum inter radicular.

 

Tiempos de la exodoncia con elevador.

• Acceso: despejar tejidos blandos, con sindesmotomía, para evitar desgarro de tejido que rodea la pieza dentaria.
• Aplicación del instrumento: buscar un buen punto de apoyo y de aplicación, que puede ser por mesial, vestibular, distal o palatino, realizando pequeños movimientos cortos de rotación.
• Luxación: movimientos destinados a romper la adhesión periodontal y dilatar el alvéolo. Movimientos de rotación y de ascenso y descenso.
• Extracción. Se aplican los movimientos anteriores, pero más profundamente, aumentando la dilatación del alvéolo.

La aplicación del elevador está en relación con la anatomía radicular. Si una pieza tiene su raíz curvada hacia distal, el elevador se aplica por mesial. Si la raíz está dirigida a mesial, el punto de aplicación será distal, ya que la vía de extracción será arriba y adelante (mesial). Si la corona y la raíz se encuentran en un solo eje, se aplica elevador por vestibular de la pieza a extraer.
En el sector anteroinferior, donde hay poco espacio, se debe buscar un buen punto de apoyo, que no sea en las piezas vecinas.

Reglas para el uso de elevadores

• No utilizar pieza vecina como punto de apoyo.
• No utilizar cortical lingual como punto de apoyo, porque es muy probable que se introduzca el elevador en piso de boca.
• Proteger estructuras vecinas con dedo pulgar e índice. Así se está expandiendo la visión.
• Tomar el elevador con toda la palma y el índice lo más cerca del extremo activo, para controlar la fuerza aplicada.
• El codo debe estar adherido al tronco, para tener más estabilidad al realizar una fuerza.
• Ubicación del operador: al mismo lado de la pieza a extraer, excepto raíces palatinas de premolares y molares.

Accidentes del uso de elevadores

• Accidentes en el diente vecino
• Fractura coronoradicular.
• Luxación
• Desalojo de obturaciones.
• Avulsión dentaria
• Accidentes sobre el tejido óseo
• Maxilar superior
• Fracturas alveolares
• Fracturas de la tuberosidad, sobre todo cuando hay molares aislados.
• Maxilar inferior:
• Fractura alveolar
• Ángulo mandibular: sobre todo en piezas con procesos patológicos que debilitan esa zona, como grandes cavidades quísticas.
• Fracturas del instrumental empleado, debido a fatiga del instrumental, por exceso de esterilización.
• Accidentes al seno maxilar
• Perforación del piso del seno.
• Penetración de una raíz al seno maxilar.
• Lesiones en troncos nerviosos
• Sobre todo nervio lingual en extracción de terceros molares inferiores.
• Nervio mentoniano. Frecuente, porque es un verdadero ramillete.
• Nervios palatinos anteriores.
• Nervio dentario inferior
• Lesiones de tejidos blandos: lengua, menilla, piso de boca.
• Lesiones del folículo permanente que muchas veces se encuentran fusionados a la pieza temporal a extraer.

 

Exodoncias por colgajo
O extracción quirúrgica o compleja o a cielo abierto o alveolectomía.

Se prevee una extracción complicada o se complica la extracción simple o cerrada. Son aquellas en las que se deben realizar incisiones en los tejidos blandos, osteotomías necesarias para alcanzar la pieza dentaria, un punto de apoyo o prehensión con forceps.

Instrumental de diéresis:

• Bisturí (generalmente Nº 15).
• Sindesmótomo para levantar el colgajo.
• Para hacer osteotomía: gubias, fresas quirúrgicas.
• Instrumental de exodoncia: elevador, forceps.
• Instrumental de osteotomía para regularizar hueso, como lima para hueso, pinza gubia.
• Sutura, tijeras, hilo, aguja, para la síntesis de los tejidos.
• Hemoaspirador: permite trabajar con mayor facilidad, al tener un campo sin sangre.

Comparando una extracción simple o laboriosamente ejecutada (con destrucción de tejido) con una extracción por colgajo, esta última tiene mejor cicatrización y menor daño de tejidos.

Indicaciones clínicas:

• Destrucción total de una corona dentaria, sobre todo en premolares inferiores, donde si se intenta una extracción simple se producirán daños en tejidos blandos y duros.
• Piezas dentarias con tratamientos radiculares, las que quedan muy debilitadas. Piezas con pernos.
• Piezas sin corona entre 2 piezas inclinadas.

Indicaciones radiográficas:

• Raíz con hipercementosis apical o con mucha dilaceración apical. De ahí la importancia de tener una radiografía previa. Se puede hacer odontosección, separando las raíces, con lo que es mucho más fácil extraer las raíces separadas. En los terceros molares inferiores, aun cuando estén totalmente evolucionados, no se debe iniciar la exodoncia sin radiografía.
• Una raíz que se está proyectando radiográficamente en el seno maxilar. Haciendo la extracción con forceps, la pieza puede arrastrar tejido óseo, dejando una comunicación buco sinusal.

 

Hablaremos de piezas normalmente ubicadas en la arcada dentaria (no piezas retenidas).

1. Incisión
Incisión más simple: colgajo en bolsillo o circundante por el fondo del surco gingival. Mientras más extenso mayor visibilidad, si es muy corto, se desgarrará en los extremos y dificultará la visión. Si se extrae una pieza dentaria, el colgajo debe abarcar una pieza vecina por mesial y otra por distal.
Colgajo semi Newmann: en caso de una pieza con hipercementosis, por ejemplo, este colgajo permite visualizar más tejido óseo. Si esto no fuera suficiente, se hace una segunda limitante (Newmann), lo que aumenta la visibilidad.

2. Levantar el colgajo

3. Osteotomía
Ries Centeno describe una osteotomía que elimina toda la tabla externa que rodea la pieza dentaria, lo cual no es recomendable. Normalmente solo se requiere  eliminar 1 o 2 mm de hueso a nivel del cuello del diente.
Recordar la alternativa de odontosección. Si hay hipercementosis, se puede hacer una ventana en apical, se corta la raíz a ese nivel y se saca la parte retentiva por la ventana y la otra por el alvéolo.
Al utilizar fresas, se irriga con suero y se usa hemoaspirador.
A veces el fulcro no está cubierto con hueso, en ese caso:

• Sin osteotomía, con elevador ancho y movimientos de rotación se fracturan ambas raíces. Se realiza odontosección sin calor.
• Si no se puede hacer lo anterior, se puede cortar con fresas, sin necesidad de irrigar, porque se aplica sobre diente que se va a extraer. Se introduce la mitad del diente y se usa elevador.

4. Plastía ósea.
Luego de hecha la extracción el tejido óseo queda regular, con puntas filosas. Con lima para hueso se arregla esa área para que el paciente no sufra de dolor.

5. Tratamiento de cavidad ósea
Se eliminan restos de tejido óseo, tejido de granulación.

6. Reposición del colgajo

7. Sutura.
Normalmente se realiza a nivel de las papilas dentarias y un punto intermedio en las limitantes. El tiempo en que se deben retirar las suturas es variable. Depende de la amplitud de la intervención y del control postoperatorio a las 24 horas. Se puede sacar en el primer control, porque la sutura es un cuerpo extraño que impide la cicatrización (incluso causa dolor). Mientras más pronto se retire la sutura, mejor, siempre que esté indicado. El hilo de algodón, que ya no se usa, tiene el problema que retiene placa bacteriana.
Retirar suturas si el tejido está bien adosado al plano óseo, con buen coágulo formado, firme, sin señales de inflamación al movimiento de labios, lengua, etc. y no hay posibilidad de que se separe.
Cuando queda una sola raíz, está indicado el uso del elevador de Winter, que tiene una punta que se introduce en la pieza dentaria.