Disfunción

Trastorno o alteración cualitativa del funcionamiento normal de un órgano o sistema orgánico. Estado en el cual los mecanismos homeostáticos se ven sobrepasados y no son capaces de mantener el estado fisiológico y se cae en un estado de función alterada.

Disfunción cráneo mandibular o desórdenes craneomandibulares.
Grupo de trastornos funcionales que afectan a los componentes del sistema estomatognático, así como sus importantes relaciones con la unidad cráneo cervical facial.

Tríada clínica clásica

• Dolor craneofacial en función y/o reposo.
• Dolor muscular y/o articular provocado.
• Alteración en la dinámica mandibular, puede ser apertura, desviación, deflexión, proporción 4:1:1

Clasificación disfunción craneomandibular.

• Subgrupo de trastornos ortopédicos o reumáticos (traumatólogos).
• Cefaleas asociadas a trastornos de estructuras craneales y faciales (otorrinos)

Pero esto es muy general.

• Diagnóstico funcional.
• Diagnóstico estructural: los músculos o articulación.
• Artrogénicos: siempre está asociada a alteraciones musculares, pero lo que prima es lo articular.
• Miogénicos: se pueden dar solas o con disfunción articular.
• Diagnóstico etiológico.

 

Disfunción miogénica
Alteración que se origina en los músculos esqueléticos, tendones y facies o aponeurosis. Se dice que se debe a un estiramiento, contracción forzada o sostenida, isquemia e hiperemia, también a traumatismos como factores inflamatorios.
Algunos trastornos musculares parten de los vasos sanguíneos dentro de los músculos y las vainas aponeuróticas.
La génesis mioaponeurótica del dolor es responsable de otras molestias de origen muscular.
El dolor muscular normalmente se percibe como sensación dolorosa no pulsatil, variable, no tan localizado y en ocasiones pesada. Esta molestia puede aumentar o tener períodos de agudización más severos tanto en forma espontánea o como respuesta a un estiramiento, contracción o la palpación y manipulación. Se caracterizan por ser irradiados. El origen puede estar en el occipital, pero se percibe a nivel temporal. Si el origen es temporal, pueden doler piezas dentarias. El ECM puede irradiar hasta la sien.

• Co-contracción protectora.
• Dolor muscular local
• Dolor mioaponeurótico

 

(Esquema Okenson)

Co-contracción protectora

Etiología

• Factores locales: trauma como corona alta.
• Estrés emocional

Historia

• Alteración reciente.
• Tensión emocional.
• Conciencia de dolor profundo.

Características clínicas

• Disfunción estructural.
• Sin dolor en reposo.
• Dolor aumenta con la función.
• Sensación de debilidad muscular.

Mientras más se actúe, más rápidamente se llega a normalidad, sino se pasa a dolor muscular local.

Dolor muscular local

Compromiso estructural de tejido muscular, hay daño de tejido, se liberan sustancias.

Etiología

• Co-contracción
• Trauma local.
• Uso excesivo del músculo, como bruxomano.

Historia

• Posterior a co-contracción no resuelta.
• Asociada a traumatismos.
• Uso muscular excesivo.

Características clínicas

• Disfunción estructural.
• Dolor en reposo.
• Aumento del dolor con función.

Ambos corresponden a cuadros agudos.

Mioespasmo: agudo, involucrado el SNC.
En lo crónico, pasado un tiempo y mediando el SNC se produce dolor miofacial, el que se manifiesta de 2 maneras: a nivel regional (dolor mioaponeurótico) o sistémico.

 

Dolor mioaponeurótico

Etiología

• Dolor muscular local.
• Dolor profundo,
• Estrés emocional
• Trastornos del sueño (los relajantes musculares se usan para ordenar el sueño).
• Factores locales.
• Factores sitémicos.
• Idiopático.

Características

• Hipersensibilidad muscular localizada.
• Dolor sordo, cansado y referido.
• Dolor en reposo y en función, mantenido.
• Dolor a la palpación y manipulación.
• Disfunción estructural.
• Debilidad muscular.
• Sensación de rigidez muscular.

Clasificación alteraciones craneomandibulares.

• Disfunción craneomandibular
• Estructural: miogénica.
• Dolor muscular local.

Disfunción craneomandibular

Grupo de trastornos funcionales que afecta a llos componentes del Sistema Estomatognático.

Desordenes temporomandibulares

Alteraciones funcionales del S.E. en las cuales existe una desarmonía morfofuncional entre sus componentes. Además de la alteración funcional, hay alteraciones estructurales.

Características disfunción craneomandibular.

• Se manifiestan en forma dinámica.
• Tiene un amplio rango de expresión.
• Manifiesta una relación individual.
• Presenta características comunes.

Diagnóstico diferencial

• Anamnesis selectiva.
• Examen estomatognático. Examen clínico y complementarios.

Trastornos articulares.

• Desplazamiento del disco.
• Dislocación del disco con reducción.
• Dislocación del disco sin reducción
• Osteoartritis.
• Trastornos inflamatorios.
• Luxación articular.

Trastornos del complejo disco condilar.

• Desplazamiento del disco.
• Dislocación del disco con reducción o subluxación disco condilar.
• Dislocación del disco sin reducción o luxación disco condilar.

Complejo disco condilar: cóndilo con su disco unido por los ligamentos laterales y posterior, se une como mango de balde permitiendo un movimiento de rotación.

Desplazamiento discal.

Consiste en pérdida de la relación céntrica fisiológica.

• Adelgazamiento del borde discal posterior.
• Los ligamentos están elongados.
• Traslación discal hacia delante o delante y al medio. Puede ser anterior y lateral dependiendo de qué ligamento se elonge.
• Posición levemente anterior y medial del disco sobre el cóndilo.

Características clínicas

• Dinámica protrusiva.
• Chasquido detectable en apertura (disco desplazado hacia delante) y/o lateralidad.
• Chasquido recíproco (apertura y cierre) tenue y no detectable, porque no necesariamente se produce inmediatamente.

El click se produce por un microtrauma de alta velocidad donde el cóndilo se desplaza de la parte posterior a la parte cóncava del cóndilo.
Si la lesión no se corrige, se llega a:

Dislocación discal con reducción

 

• Aplanamiento discal.
• Mayor elongación de ligamentos.
• Salto anterior del disco a través del espacio discal.
• Cóndilo articular con cojinete retrodiscal.
• Separación de las superficies articulares condilo-disco-fosa.

Características clínicas

• Sensación de atascamiento y salto al mover la mandíbula. Le cuesta abrir en un comienzo, la abre y la acomoda, luego no le cuesta tanto.
• Chasquido recíproco detectable y reproducible. El click de apertura es de mayor amplitud que el de cierre.
• Dolor. El anterior no necesariamente presenta dolor.

Cuando el paciente comienza a abrir se produce la reducción, con la captura del disco por parte del cóndilo. Si esta patología no se corrige, se progresa a:

Dislocación discal sin reducción.

Características clínicas.

• Bloqueo súbito del movimiento mandibular.
• Hipometría: abre a 25 – 30 mm.
• Restricción de lateralidad contralateral 6-7 mm. Esto por un desplazamiento medial del disco.
• Desviación ipsilateral en protrusión. Desviación hacia el lado afectado.
• Desaparición del chasquido.
• Dolor.
• Insuficiencia plástica o ruptura de ligamentos.
• Pérdida de elasticidad de la banda retrodiscal superior.

 

Osteoartrosis

Condición articular degenerativa comúnmente asociada a sinovits secundaria. Si hay osteoartrosis en la ATM, es posible esperar que otras articulaciones estén afectadas. Pero si hay osteoartrosis en la rodilla, por ejemplo, no es posible que haya en la ATM, ya que es la última que se ve afectada.
Deterioro y abrasión del cartílago articular, remodelado del hueso subcondral por sobrecarga del mecanismo de adaptación ósea. Superficies aplanadas y depósito de hueso. Se remodela el hueso bajo el cartílago.

Características clínicas:

• Dolor en reposo y en función.
• Disfunción mandibular severa, el paciente no se atreve a abrir la boca.
• Crepitación articular. Se siente la vibración del microtraumatismo.

Depósito de hueso, cóndilo con espolón o pico de loro. Las superficies se van haciendo lisas.

Luxación articular.

Desplazamiento del complejo disco condilar por delante de la eminencia articular. Esto ocurre cuando se realiza alguna intervención prolongada en el paciente.
La RC se produce por actividad de los músculos. Cuando hay luxación, la contracción de los músculos agrava el cuadro. Para reducir la luxación se deben relajar los músculos. Se tracciona abajo y atrás. Luego debe quedar con reposo para que cicatricen los tejidos por varios días.

Enfoque terapéutico

 

Propósito:

• Efecto placebo: se logra casi con cualquier terapia.
• Cambio estructural: es el propósito último.

Modalidades terapéuticas

Son muy numerosas. Muchas están clasificadas y categorizadas. Son aplicables con un grado bastante razonable de especificidad.
Ninguna es aplicable indiferenciadamente, no son aplicables como recetas de cocina. No hay metódicas padronizadas. Los diagramas de flujo son inconvenientes.

Principios básicos

• Basado en un diagnóstico estructural específico. Puede haber una alteración morfológica compensada, por lo que no necesita nada.
• Dirigido a la causa del trastorno.
• Orientado a la urgencia relativa de los síntomas. La mayoría de los pacientes consultan por dolor, lo que hay que enfrentar. Otro síntoma es la alteración funcional.

 

El esquema es diagnóstico – objetivo terapéutico – terapia.

Objetivo terapéutico

 

Restablecer la armonía morfofuncional del sistema estomatognático. Triada: ATM, oclusión dentaria, musculatura.

• Coordinación y tensión muscular.
• Centricidad y estabilidad articular. Articulaciones estables.
• Armonía y estabilidad oclusal. Dientes que no interfieran en cierre esquelético, máxima cantidad de contactos, buenas desoclusiones, que queden estables (que los dientes no migren más).

Tipos de tratamiento

 

• Paliativo o sintomático: se utilizan muy poco.
• Específico: si hay infección purulenta, se drena. En pericoronitis, se extrae el diente.
• Etiológico: la causa del problema.

Etapas terapéuticas

 

• Fase inicial: tratamiento de choque, puede ser paleativo o específico. Conservador y reversible.
• Fase final: cambios radicales e irreversibles.

En oclusión

Fase inicial: Autocuidado, Colateral, Ortopedia temporal

Autocuidado

 

• Toma de conciencia de su problema.
• Eliminación de factores perpetuantes: básicamente los hábitos.
• Control del dolor y la disfunción.
• Retroacción positiva.
• Autoestima.
• Mantención, los mantiene sin problemas.

Técnicas de autocuidado

• Observación de la posición de los dientes, mandíbulas, postura, etc.
• Mantención postural.
• Movilización
• Masoterapia
• Técnicas de relajación.
• Dormir boca arriba si tiene bruxismo.
• Nutrición: qué puede comer y qué no.

 

Terapias colaterales

Todo vale, siempre cuando tengan un sustento científico y el profesional tenga experiencia en ello.

• Restrictivas:
• Limitación voluntaria: si al morder por un lado duele, no se muerde más por ese lado.
• Reposo relativo: dejar de mascar chicle, morderse las uñas, y otros hábitos.
• Dieta blanda: puede significar papilla o no almendras, maní, tofee o mordiscos (completos, manzanas, etc).
• Sicológicas: los pacientes son ansiosos. No estamos preparados para enfrentar estos problemas.
• Explicación y consejo de lo que tiene o no tiene.
• Si el paciente está muy complicado, se recurre al siquiatra.
• Kinésica: se pueden realizar ejercicios simples, como el adosamiento lingual con leves aperturas y cierres, que ayuda a adoptar la posición postural mandibular, permite recuperar la postura, restablecer la función muscular, recuperar la artrocinemática.
• Movilización activa, pasiva.
• Estabilizaciones.
• Fisioterapia:
• Térmica. Se puede indicar calor húmedo, enfriar y estirar el músculo.
• Ultrasónica.
• Estimulación eléctrica.
• Láser.
• Acupuntura, hipnosis.
• Farmacológica: nuestra cultura necesita de una receta para que el profesional sea bueno. Para el dolor lo mejor es paracetamol. Si lo que prima es un proceso inflamatorio articular, se receta ibuprofeno, por su mayor afinidad por la articulación. En un proceso inflamatorio no tan agudo se utilizan fármacos aines, como tenoxicam. Con respecto a los relajantes musculares, como reflexan, nosotros no necesitamos relajar la musculatura en la mayoría de los casos. Si se quiere ordenar las fases del sueño se recurre a antidepresivos como la amitriptilina en dosis míminas (5 a 10 mg por noche), el problema es que los dentistas no estamos autorizados a recetar antidepresivos.