Appunti alcol e lavoro

ALCOL e LAVORO

È ancora controverso il parere se già oggi debbano ritenersi obbligatorie la sorveglianza sanitaria e la determinazione dell’alcolemia per i lavoratori addetti alle mansioni di cui all’allegato 1 dell’Intesa Stato Regioni del 16 Marzo 2006, normativa che disciplina l’uso e l’abuso di alcol durante il lavoro nell’ambito delle lavorazioni incluse nell’elenco di cui all’allegato 1 della stessa intesa.

NOTA: D.Lgs. 81/ 2008 Art. 41 (Sorveglianza sanitaria) comma 4
... le visite ... sono altresì finalizzate alla verifica di assenza di condizioni di alcol dipendenza.

NOTA: D.Lgs. 81/ 2008 Art. 41 (Sorveglianza sanitaria) comma 4-bis. Entro il 31 dicembre 2009, con accordo in Conferenza Stato-Regioni, adottato previa consultazione delle parti sociali, vengono rivisitate le condizioni e le modalità per l’accertamento della tossicodipendenza e della alcol dipendenza.

Al momento attuale esiste solo una proposta del gruppo tecnico di lavoro attivato dal coordinamento interregionale per la prevenzione nei luoghi di lavoro, finalizzata a fornire un contributo alla revisione della normativa come previsto dall’articolo 41 del D.L.gs 81/2008 che  prevede l’emanazione di un accordo in conferenza Stato Regioni per rivedere le modalità di accertamento della tossicodipendenza e dell’alcol dipendenza.

ll gruppo di lavoro istituito, partendo dal D. Lgs. 81/2008, dalla Legge 125/2001 e dall’Intesa Stato Regioni del 16 marzo 2006, al fine di:

• definire ed attivare procedure e misure di sicurezza volte a tutelare l'incolumità e la salute dei lavoratori stessi e di terze persone e
• contribuire alla prevenzione di incidenti che possono essere collegati allo svolgimento di mansioni lavorative a rischio

tenendo conto, non solo dell’alcol dipendenza, ma anche di tutte le altre forme di consumo di bevande alcoliche che possono provocare rischi o causare danni ai lavoratori o a terze persone e che la sicurezza relativa al consumo di alcol sul luogo di lavoro è una parte del complesso problema della sicurezza sul lavoro aziendale che deve essere garantita in tutti i suoi aspetti (l’assunzione di alcolici è un rischio aggiuntivo, di tipo comportamentale, che può incidere in modo significativo sulla salute e sicurezza dei lavoratori e di terze persone), propone l’estensione della sorveglianza sanitaria obbligatoria alle lavorazioni incluse nell'elenco delle attività lavorative che comportano un elevato rischio di infortuni sul lavoro ovvero per la sicurezza, l’incolumità o la salute dei terzi – come definito dall’allegato 1 all’intesa Stato-Regioni e Province Autonome del 16 marzo 2006.

Accertamenti e procedure
L’iter procedurale si sviluppa su DUE LIVELLI

• 1°livello – MEDICO COMPETENTE

(sorveglianza sanitaria)

• 2°livello – SERVIZI DI ALCOLOGIA O SERVIZI PER LE DIPENDENZE DELLE ASL (approfondimento diagnostico e trattamento terapeutico)

Sorveglianza sanitaria obbligatoria

La sorveglianza sanitaria obbligatoria deve avere lo scopo:

• di identificare precocemente il consumo a rischio o dannoso di bevande alcoliche .
• di verificare condizioni di alcol dipendenza, quest’ultima prevista dall’art. 41 del D. Lgs. 81/08.

Il medico competente, nell’ambito dell’espletamento della sorveglianza sanitaria, assolve a due funzioni nei confronti del lavoratore:

• preventiva finalizzata alla tutela della salute del lavoratore stesso e alla salvaguardia della sicurezza, incolumità e salute di terzi (siano essi lavoratori o pazienti/utenti) che si conclude con l’espressione del giudizio di idoneità alla mansione specifica.
• di promozione della salute individuale, in sede di visita medica, che va dal rilascio di semplici informazioni sull’alcol e sui rischi connessi al suo consumo (counselling), a interventi brevi, finalizzati alla modifica dei comportamenti, in caso di lavoratori con consumo a rischio o dannoso, fino all’invio presso i servizi specialistici.

La sorveglianza consta di step successivi:

1. Anamnesi alcologica (possibilmente integrata con AUDIT C)
2. Esame obiettivo ed eventuali esami emato-chimici
3. Eventuale invio al Servizio di Alcologia/Servizio per le Dipendenze delle ASL

Anamnesi alcologica

L’anamnesi deve innanzi tutto essere orientata a conoscere il consumo di alcol ma anche a individuare la presenza di comportamenti e stili di vita a rischio i quali, insieme agli “indicatori organici, psichici e sociali” possono concorrere all’individuazione di soggetti in condizione di consumo a rischio, dannoso o dipendenza.
Indicatori dell’assunzione di alcol (consumo a rischio/dannoso)
Organici: Epatiti – Esofagite – Dispesia - Gastrite – Uricemia – Pancreatite -Aritmie cardiache –Traumi – Reazioni con altre sostanze - Danni al feto - Reazioni con i Farmaci.
Psicologici: Riduzione delle capacità cognitive – Ansia - Depressione -Tentati suicidi – Insonnia
Sociali:Violenze familiari - Disgregazione familiare - Abuso sui minori - Incidenti domestici - Incidenti e difficoltà sul lavoro - Incidenti stradali - Problemi di ordine pubblico - Gravidanze indesiderate
Indicatori dell’assunzione cronica di alcol  (consumo dannoso/dipendenza)
Organici: Steatosi epatica – Cirrosi – Demenza - Epatocarcinoma - Varici esofagee – Pancreatiti Gastroduodeniti - Carcinoma bocca, laringe, esofago, fegato, colon, seno - Danni al SNC – Obesità –Diabete - Miopatie – Neuropatie - Deficienze nutrizionali - Disfunzioni sessuali – Impotenza –Ipogonadismo - Alterazioni mestruali - Alterazioni del sistema immunitario - Patologie oculari –Ipertensione Arteriosa - Patologie dermatologiche - Danni ai reni - Gotta
Psicologici: Insonnia - Disturbi di personalità – Amnesie - Allucinazioni - Tentati suicidi - Problemi psicologici dei figli
Sociali: Problemi familiari - Senza fissa dimora - Incidenti e difficoltàsul lavoro - Incidenti stradali –Instabilità lavorativa – Disoccupazione - Problemi giudiziari - Problemi finanziari - Gioco d’azzardo -Assunzione di altre sostanze - Poliassunzioni di sostanze nei figli

Anamnesi alcologica integrata con AUDIT C

AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test): è un questionario composto da dieci domande, delle quali le prime tre sono già sufficienti a definire se la persona che risponde alle domande presenti una condizione suggestiva per il bere a rischio.
Il test, validato a livello internazionale dal CNESPS (Organizzazione Mondiale della Sanità e l’Osservatorio Nazionale Alcol), è stato utilizzato per un progetto mondiale che, dopo 25 anni durante i quali si è protratto, ha pubblicando i risultati finali di validazione nazionale nel Report pubblicato sul sito dell’OMS a Ginevra:
http://www.who.int/substance_abuse/publications/identification_management_alcoholproblems_phaseiv.pdf

Tabella 1 - AUDIT C
1. Con quale frequenza consuma bevande alcoliche?
(0) punti = Mai
(1) punto = Meno di una volta/ 1 volta al mese
(2) punti = 2-4 volte al mese
(3) punti = 2-3 volte a settimana
(4) punti = 4 o più volte a settimana
2. Quanti bicchieri standard di bevande alcoliche consuma in media al giorno?
(0) punti = 1 o 2
(1) punto = 3 o 4
(2) punti = 5 o 6
(3) punti = 7 o 9
(4) punti = 10 o più
3. Con quale frequenza le è capitato di bere sei o più bicchieri di bevande alcoliche in
un'unica occasione?
(0) punti = Mai
(1) punto = Meno di una volta/ 1 volta al mese
(2) punti = 2-4 volte al mese
(3) punti = 2-3 volte a settimana
(4) punti = 4 o più volte a settimana

Punteggio AUDIT C
AUDIT C < 4 nelle donne
AUDIT C < 5 negli uomini
consumo a basso rischio
non necessita alcun intervento.
È comunque sempre bene rinforzare positivamente la condotta verosimilmente virtuosa e corretta del lavoratore, ricordando comunque, seppur brevemente, quali siano i rischi principali connessi all’uso incongruo dell’alcol ed incoraggiando apertamente il soggetto a mantenere l’assunzione di alcol entro i limiti del bere moderato e fornendo le indicazioni previste dalle normative in merito al consumo di alcol sul lavoro.

Punteggio AUDIT C
AUDIT C = o > 4 nelle donne
AUDIT C =o > 5 negli uomini
consumo a rischio
è indicato:
Intervento breve
È un colloquio utile per favorire nella persona la consapevolezza dei rischi legati al consumo di alcol e dotarla di strumenti per modificare l’atteggiamento e lo stile di vita, aumentando la disponibilità e la motivazione a farlo:

• Fornire spiegazioni di base sul fatto che il consumo alcolico del lavoratore rientra nella categoria a rischio
• Fornire informazionisui pericoli legati alla prosecuzione di un consumo alcolico a livelli di rischio anche in relazione alla maggiore probabilità di incorrere o provocare infortuni o incidenti stradali
• Indurre il lavoratore ad individuare un obiettivo da perseguire al fine di modificare le proprie abitudini
• Fornire consigli per ridurre la quantità di alcol assunta
• Incoraggiare il lavoratore spiegandogli che consumo a rischio non significa dipendenza dall’alcol e che la propria abitudine alcolica può ancora cambiare.

ll medico, dopo avere prescritto al lavoratore di ridurre i consumi, potrà programmare di rivederlo per il monitoraggio della situazione a distanza di circa 90 giorni. In tale occasione, se necessario, il medico ripeterà l’intervento breve con l’obiettivo di rinforzare la motivazione a modificare in meglio il comportamento a rischio.

È inoltre opportuno somministrare AUDIT 10
Alle prime tre domande dell’AUDIT C si aggiungono:
4) Con quale frequenza durante l'ultimo anno si è accorto di non riuscire a smettere di bere una volta che aveva iniziato ?
(0) mai
(1) meno di una volta al mese
(2) 1 volta al mese
(3) 1 volta la settimana
(4) ogni giorno o quasi
5) Con quale frequenza durante l'ultimo anno non è riuscito a fare ciò che normalmente ci si aspetta da lei a causa del bere ?
(0) mai
(1) meno di una volta al mese
(2) 1 volta al mese
(3) 1 volta la settimana
(4) ogni giorno o quasi
6) Con quale frequenza durante l'ultimo anno ha avuto bisogno di bere di prima mattina per tirarsi su dopo una bevuta pesante ?
(0) mai
(1) meno di una volta al mese
(2) 1 volta al mese
(3) 1 volta la settimana
(4) ogni giorno o quasi
7) Con quale frequenza durante l'ultimo anno ha avuto sensi di colpa o rimorso dopo aver bevuto ?
(0) mai
(1) meno di una volta al mese
(2) 1 volta al mese
(3) 1 volta la settimana
(4) ogni giorno o quasi
8) Con quale frequenza durante l'ultimo anno non è riuscito a ricordare quello che era successo la sera precedente perché aveva bevuto ?
(0) mai
(1) meno di una volta al mese
(2) 1 volta al mese
(3) 1 volta la settimana
(4) ogni giorno o quasi
9) Si è fatto male o ha fatto male a qualcuno come risultato del bere ?
(0) no
(1) si, ma non nell'ultimo anno
(2) si, nell'ultimo anno
10) Un parente, un amico, un medico o un altro operatore sanitario si sono occupati del suo bere o hanno suggerito di smettere ?
(0) no
(1) si, ma non nell'ultimo anno
(2) si, nell'ultimo anno

Punteggio AUDIT  10
AUDIT 10 < 8 = consumo a basso rischio
AUDIT 10 compreso 8 -15 = consumo a rischio
AUDIT 10 compreso16 -19 = consumo dannoso
AUDIT 10 > 20 = alcol dipendenza

 

Esame obiettivo

Anche se l’AUDIT C risulta negativo è comunque necessario comunque valutare l’obiettività specifica (dato oggettivo): segni e sintomi rilevabili in sede di visita medica.

Segni rilevabili durante il colloquio:
Congiuntiva iniettata o "acquosa"
Arco senile (bordo opaco a livello della cornea di materiale grasso)
Bruciature di sigarette tra il dito indice e medio e sul petto
Contusioni, lividi e altri traumi
Acne rosacea e facies ipercromica
Tremore della lingua
Alitosi alcolica
Obesità
Malnutrizione e deperimento

Segni e sintomi neurologici:
Alterazioni della sensibilitàdegli arti inferiori (indice di iniziale neuropatia periferica)
Sensazione di calore agli arti inferiori
Tremori arti superiori

Segni e sintomi di epatopatia e gastroenterologici:
Epatomegalia con o senza splenomegalia
Eritema palmare e spider nevus suggestivi per cirrosi epatica (non per alcolismo)
Epigastralgia associata in alcuni casi a irradiazione dorsale (pancreatite)
Conati di vomito mattutini
Diarrea

Tabella 2 – AUDIT clinico
Hai avuto traumi cranici dopo i diciotto anni ?
Si [ 3 ] No [ 0 ]
Hai avuto fratture dopo i diciotto anni ?
Si [ 3 ] No [ 0 ]
Arrossamento delle congiuntive
Assente [ 0 ] Lieve [ 1 ] Moderato [ 2 ] Severo [ 3 ]
Abnorme vascolarizzazione cutanea
Assente [ 0 ] Lieve [ 1 ] Moderato [ 2 ] Severo [ 3 ]
Tremore della mani
Assente [ 0 ] Lieve [ 1 ] Moderato [ 2 ] Severo [ 3 ]
Tremore della lingua
Assente [ 0 ] Lieve [ 1 ] Moderato [ 2 ] Severo [ 3 ]
Epatomegalia
Assente [ 0 ] Lieve [ 1 ] Moderato [ 2 ] Severo [ 3 ]
Livello di Gamma GT
Livello basso-normale [ 0 ] Livello doppio del normale [ 3]

Punteggio AUDIT parte clinica
Negativo fino a 5
Positivo se > di 5

 

Esami emato-chimici specifici

Gli esami di laboratorio possono essere suddivisi in:
1 - Routinari:
più sensibili e meno specifici = YGT
(Emivita: 2-3 settimane dopo la completa astensione dall'uso di bevande alcoliche)
meno sensibili e più specifici = MCV
L'aumento dell'MCV riscontrabile negli etilisti è secondario sia all'azione tossica diretta dell'acetaldeide sulla replicazione dei precursori degli eritrociti a livello midollare, sia all'interferenza esercitata dall'etanolo sull'assorbimento intestinale di acido folico e vit. B12. - Emivita: circa 3 mesi dopo la completa astensione dall'uso di bevande alcoliche)
L'incremento combinato di YGT e MACV garantisce una maggiore specificità e sensibilità nell'identificazione del consumo eccessivo di bevande alcoliche.
meno sensibili e meno specifici = AST e ALT / Acido urico, trigliceridi e urea.
(AST e ALT sono più indicati per constatare un danno epatico piuttosto che un consumo di bevande alcoliche. Un maggiore incremento delle AST rispetto alle ALT fa propendere per un danno epatico alcolcorrelato)
(In caso di consumo di bevande alcoliche possiamo ritrovare Ac. urico, trigliceridi e urea incrementati per i danni metabolici conseguenti)
2 - Non routinari:
più utilizzati = CDT
(I valori della CDT aumentano dopo almeno 7 giorni di assunzione di etanolo in quantità comprese tra 50-80 g/die e si mantengono elevati per almeno 15-20 giorni. La CDTrisulta aumentata in caso di consumo elevato e protratto e costituisce ad oggi il test più specifico di abuso alcolico cronico attualmente disponibile - Si riscontrano casi di falsi positivi, soprattutto in pazienti con grave insufficienza epatica (cirrosi da epatite cronica attiva o cirrosi primaria delle vie biliari), in soggetti portatori sani della sindrome
CDG (carbohydrate-deficient-glycoprotein syndrome) oltre che in pazienti con una variante D, geneticamente rara, della Transferrina. Ancora da valutare, invece, le possibili interazioni con farmaci (soprattutto ACE inibitori, diuretici dell’ansa, anticonvulsivanti), fumo di tabacco, bassi valori di indice di massa corporea, patologie cronico-degenerative (in particolare diabete mellito, artrite reumatoide e malattie polmonari infiammatorie croniche) per i quali gli studi disponibili sembrano ipotizzare possibili effetti confondenti. In considerazione di ciò l’utilizzo di tale indicatore nella diagnosi e/o nel monitoraggio delle condotte di alcol dipendenza appare oggi consigliabile solo se associato ad ulteriori strumenti diagnostici quali questionari specifici e altri marcatori di più consolidato utilizzo)

Sono di competenza del:
Medico competente

• marker tradizionali: YGT, MCV, AST, ALT,
• eventualmente anche: urea, trigliceridi, acido urico
• uso supplementare, non routinario: CDT (La transferrina desialata va considerato un esame supplementare non routinario da utilizzarsi a giudizio del medico competente)

Centri alcologici o Servizi per le dipendenze in fase di consulenza specialistica

• CDT
• eventuali marker di nuova generazione: prodotti di biotrasformazione dell'etanolo: EtG, EtS, FAEE, PEth -in vari campioni biologici e 5-HTLO urinario

Invio ai servizi

L’nvio al Servizio di Alcologia – Servizio per le Dipendenze delle ASL da parte del medico competente avviene in caso di:

• mantenimento del comportamento a rischio/dannoso registrato negli incontri di follow-up previsti a seguito dell’Intervento Breve.
• sospetto di alcol dipendenza con esame obiettivo positivo per patologie alcol correlate e alterazioni dei valori biochimici.

Il medico competente richiede (D. Lgs. 81/08, art. 39, comma 5) in questo modo una consulenza specialistica alcologica al fine di ottenere una valutazione finalizzata ad una eventuale diagnosi di problemi e patologie alcol correlate o di dipendenza e l’eventuale immediata presa in carico, qualora ritenuto necessario.

Il medico competente esprime il giudizio di non idoneità temporanea (30-90 giorni) alla mansione ad elevato rischio, con spostamento verso mansioni alternative. Il medico competente verificato l’inserimento del lavoratore all’interno del percorso riabilitativo e acquisita la valutazione favorevole dello specialista alcologo sul raggiungimento di uno stato di astinenza sufficientemente prolungato, riammette il lavoratore alla mansione originaria esprimendo il giudizio di idoneità e prevede un follow-up del lavoratore attraverso una maggiore frequenza della periodicità della visita medica prevista dal protocollo di sorveglianza sanitaria.
Il lavoratore in caso di diagnosi positiva per problemi e patologie alcol correlate e dipendenza, deve seguire un percorso di tipo riabilitativo presso il Servizio di Alcologia o il Servizio per le Dipendenze della ASL.
Il medico competente, in caso di rifiuto del lavoratore di sottoporsi agli accertamenti mirati, non potrà esprimere il giudizio di idoneità “per impossibilitàmateriale ad eseguire gli accertamenti sanitari” e il lavoratore sarà sospeso dalla mansione e sarà adibito, ove possibile, a lavorazioni non ad elevato rischio.
Se il lavoratore non si presenta agli accertamenti senza avere prodotto documentata e valida giustificazione sarà sospeso in via cautelativa dalla mansione a rischio e riconvocato entro dieci giorni; se il lavoratore non si presenta all’accertamento per giustificati e validi motivi, debitamente documentati, dovrà essere riconvocato entro dieci giorni dalla data di cessazione dei motivi che hanno impedito la sua presenza agli accertamenti.
E’ compito dei Servizi di alcologia/dipendenze, in accordo con i Servizi di prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro delle ASL, orientare la propria attività anche a supporto dei diversi soggetti del mondo del lavoro.
Sarà cura dei Servizi sopra citati garantire alle Aziende del territorio, con onere a carico del datore di lavoro, l’erogazione delle consulenze specialistiche richieste dal medico competente finalizzate all’espressione del giudizio di idoneità alla mansione dei lavoratori
La consulenza specialistica effettuara dai servizi dovrà essere fornita con la massima urgenza e comunque non oltre 30 giorni dalla data di prenotazione e consisterà in una visita medica effettuata da un medico alcologo, integrata da specifici accertamenti laboratoristicisi e si concluderà con il rilascio di un referto per il medico competente e con indicazioni per i lavoratori che, ove necessario, prevederanno anche un trattamento terapeutico-riabilitativo da realizzarsi da parte dei Servizi di Alcologia o dei Servizi per le Dipendenze delle ASL con il concorso eventuale dei Gruppi di auto-aiuto operanti nel territorio.

Ricorso avverso il giudizio del medico competente

Avverso il giudizio del medico competente, ivi compreso quello formulato in fase preassuntiva, ai sensi dell’art. 41, comma 9, è ammesso ricorso, entro trenta giorni dalla data di comunicazionedel giudizio medesimo, all’organo di vigilanza territorialmente competente che dispone, dopo eventuali ulteriori accertamenti, la conferma, la modifica o la revoca del giudizio stesso.

Nota

È il datore di lavoro che comunica al medico competente, per iscritto, i nominativi dei lavoratori da sottoporre ad accertamenti in base alla lista delle attività lavorative previste dall'allegato

Il datore di lavoro dovrà inoltre individuare attività alternative ove collocare utilmente i lavoratori che risultassero portatori di problemi alcol correlati, in funzione dei giudizi di inidoneità del medico competente.

Accertamenti per ragionevole dubbio

Accertamenti per ragionevole dubbio e per la gestione del singolo caso: il lavoratore, oltre al controllo periodico previsto dal protocollo di sorveglianza sanitaria, viene sottoposto ad accertamento di idoneità alla mansione anche quando sussistano indizi o prove sufficienti di un suo possibile consumo di bevande alcoliche che rientri in quello a rischio o dannoso o nella dipendenza. Il datore di lavoro, o un suo delegato, segnala, in via cautelativa e riservata, il ragionevole dubbio al medico competente per fatti accaduti in azienda o per evidenze oggettive, inquadrabili come situazioni di potenziale pericolo per i lavoratori stessi o per i terzi.
Nel caso di lavoratori addetti alle lavorazione ad elevato rischio in elenco, il medico competente deve verificare la fondatezza del ragionevole dubbio attivando gli accertamenti clinici di sua competenza:

• controllo alcolimetrico
• controllo sanitario mirato al fine di accertare l’idoneità alla mansione, nell’ambito della sorveglianza sanitaria già in essere

Nel caso invece di lavoratori addetti alle lavorazioni non comprese nell’elenco, il medico competente dovrà indicare al datore di lavoro il percorso previsto dalla L. 300/70, e cioè l’avvio del lavoratore al collegio medico dell’ASL competente per teritorio.

L’accertamento mirato verrà richiesto al medico competente dal datore di lavoro, anche su segnalazione di preposti o altri lavoratori, qualora un lavoratore presenti almeno una delle seguenti situazioni (Fascia A):

1. alitosi “alcolica”
2. porta alcolici in azienda
3. è stato visto bere alcolici sul lavoro od in pausa pranzo
4. difficoltà di equilibrio
5. evidente incapacità a guidare un mezzo
6. si addormenta sul posto di lavoro senza riuscire a restare sveglio anche se richiamato
7. tremori agli arti superiori

oppure quando presenti almeno due delle seguenti situazioni (Fascia B):

• incapacità a comprendere un ordine semplice
• ha difficoltà a parlare
• instabilità emotiva
• ha provocato incidenti-infortuni con modalità ripetute
• assenteismo
• almeno tre assenze dal lavoro al rientro dal week-end

oppure quando presenti almeno tre delle seguenti situazioni (Fascia C):

1. ridotta capacità ad eseguire lavorazioni fini
2. calo del rendimento
3. disattenzione
4. ripetuti allontanamenti dalla postazione lavorativa
5. litigiosità con i colleghi di lavoro
6. frequenti ritardi all’entrata

Il controllo alcolimetrico, in questi casi, è strumento per la verifica del rispetto del divieto di assunzione di alcol da parte dei lavoratori addetti alle attività lavorative in elenco e dell’eventuale situazione di rischio legata all’assunzione di alcolici in tali attività
Il controllo alcolimetrico rappresenta un primo esame di screening che orienta verso un consumo a rischio o dannoso o una dipendenza, che attiva, in caso di superamento della soglia, l’iter diagnostico.

Accertamenti collettivi senza preavviso

Il datore di lavoro sottopone i lavoratori addetti alle attività in elenco al test alcolimetrico attraverso il medico competente: senza preavviso, previa informazione delle organizzazioni sindacali presenti in azienda o sul territorio con frequenza almeno annuale in una percentuale minima del 30% dei lavoratori, scelti sulla base di criteri di casualità. Tutti i lavoratori addetti alle attività in elenco saranno sottoposti a controllo alcolimetrico almeno una volta nell’arco di un triennio.
Due sono le finalità: promuovere e verificare il divieto di assunzione e somministrazione all’interno dell’azienda e individuare i lavoratori per i quali vanno attivati opportuni interventi diagnostici e/o preventivi.
Limite dell’alcolemia sul lavoro: poiché l’attività lavorativa sul piano neuro-psico-motorio non si discosta in maniera sostanziale da quella della guida, si ritiene che il livello di alcolemia a cui debba essere fatto riferimento, per attivare l’iter diagnostico, sia quello più restrittivo previsto dal Codice della strada attuale e futuro.
In caso di superamento del limite il lavoratore verrà immediatamente allontanato, a seguito del giudizio del medico competente di non idoneità temporanea alla mansione a rischio, per il tempo necessario al rientro del tasso alcolico entro il limite prestabilito. Il medico competente avvierà inoltre l’iter diagnostico e la ripetizione senza preavviso del test nei giorni successivi. In caso di recidiva o di riscontro di alcolemia pari o superiore a 1,0 gr/l, il lavoratore verrà inviato per un approfondimento diagnostico al Servizio di Alcologia o al Servizio per le Dipendenze.
Nella attuale situazione il limite sulla strada è di 0,5 gr/l.
In caso di superamento di 0,2 gr/l, il medico competente deve: avvertire il lavoratore delle possibili conseguenze legate alle modalità di consumo anche in relazione all’attività lavorativa programmare un intervento breve da effettuarsi nel corso della successiva visita medica periodica della sorveglianza sanitaria.
A proposito dei controlli alcolimetrici, va precisato che essi rappresentano uno strumento per la verifica del rispetto del divieto di assunzione di alcol (accertamenti collettivi senza preavviso) da parte dei lavoratori addetti ad attività lavorative che comportano un elevato rischio di infortuni sul lavoro, ovvero per la sicurezza, l’incolumità o la salute dei terzi e non rientrano tra gli accertamenti previsti per la sorveglianza sanitaria.

Valutazione dei rischi

Anche il consumo di bevande alcoliche rientra nella valutazione dei rischi (il D.Lgs. 81/08 art. 28 comma 1, riguarda tutti i rischi per la salute e la sicurezza dei lavoratori) che è momento centrale da cui far partire tutte le misure preventive e protettive.
(Quando l’art. 41 del Testo Unico e l’art. 15 della Legge 125 configurano il rischio derivante dall’assunzione di alcolici, automaticamente introducono l’obbligo della sorveglianza sanitaria).
In presenza di attività lavorative che rientrano nell’allegato dell’intesa del 16 marzo 2006, il datore di lavoro deve aggiornare la valutazione dei rischi con la valutazione anche di questo rischio aggiuntivo, non strutturale ma di tipo comportamentale, rappresentato dal consumo di bevande alcoliche.
Dalla valutazione dei rischi potranno emergere lavorazioni o mansioni ulteriori rispetto a quelle dell’allegato per le quali si renda necessario avviare l’intera procedura.
(L’elenco di attività lavorative, di cui all’allegato 1 dell’Intesa Stato Regioni del 16 Marzo 2006, presenta infatti sorprendenti assenze, giacchè l’esperienza suggerisce che sono presenti gravi rischi derivanti dall’assunzione di alcol anche in attività diverse da quelle elencate).
Il datore di lavoro dovrà inoltre proibire la somministrazione e l’assunzione di bevande alcoliche, anche durante la pause-mensa, ai lavoratori in elenco.

Informazione e formazione

E indispensabile:
Effettuare una corretta e scientifica informazione estesa a tutti i lavoratori per promuovere un cambiamento della cultura del bere, la identificazione, o la auto identificazione, dei soggetti a rischio.
Programmare corsi di formazione per dirigenti, preposti, RLS e addetti al primo soccorso, per i compiti e le responsabilità che la legge attribuisce loro ed il ruolo che hanno nella gestione del singolo caso con Problemi Alcol Correlati.
Erogare corsi di formazione per i lavoratori addetti alle mansioni a rischio sulla normativa alcol e lavoro, sull’alcol quale fattore di rischio aggiuntivo nell’accadimento degli infortuni e nel potenziare patologie correlate al lavoro.
Fornire a tutti le indicazione utili all’accesso ai percorsi terapeuticie di recupero del bevitore a rischio, dannoso o alcol dipendente.
Definire le strategie e le conseguenti procedure aziendali per affrontare le problematiche alcol correlate, in particolare “alcol e guida”, anche in relazione alla presenza in azienda di contratti di lavoro atipici, garantendo la privacy, il rispetto e la dignità della persona .

Criticità

Nei confronti dei lavoratori autonomi, che svolgono attività che rientrano nell’elenco, si dovrebbero applicare tutti gli obblighi e le procedure per tutelare la sicurezza, l’incolumità  la salute dei lavoratori stessi e di terze persone.
A tal fine sarebbe però necessaria una modifica della normativa vigente non realizzabile con l’accordo in Conferenza Stato Regioni.
Con separato atto si rende necessaria una revisione dell’elenco delle attività lavorative, avendo cura di seguire criteri analoghi per l’alcol e per le sostanze stupefacenti e psicotrope.

“Un ulteriore problema è costituito dalla rilevanza giuridica dei livelli di alterazione provocati dall’alcool. Mentre ai fini della circolazione stradale la norma giuridica indica con precisione il livello di alterazione rilevante per il diritto, dal raggiungimento del quale fa discendere la sussistenza della contravvenzione e le ulteriori conseguenze penali, la normativa applicabile nei luoghi di lavoro non precisa quale sia il livello al quale ricollegare le previste conseguenze giuridiche. In mancanza di indicazioni normative non si può fare altro che tentare di ragionare per principi. Il principio generale accolto è appunto quello del divieto di consumare sul luogo di lavoro sostanze alcoliche. Se ne deve trarre l’inevitabile corollario che non è consentito assumere sostanze alcoliche prima di recarsi al lavoro e presentarsi sul luogo di lavoro in stato di alterazione.
Naturalmente occorre stabilire quando si possa essere considerati in stato di alterazione. Sappiamo che il limite di legge che consente che il conducente di un veicolo venga considerato in stato di ebrezza è stato fissato in 0,5 gr. per litro di aria alveolare. Si tratta di capire se anche al di sotto di tale limite si possa ritenere esistente uno stato di alterazione, oppure no. La risposta è certamente condizionata più dalle acquisizioni scientifiche che dalle nozioni giuridiche. Sembra di capire che è apprezzabile anche un’alterazione al di sotto del limite indicato e che specie per particolari attività anche un’alterazione più modesta può presentare dei rischi. Si pensi al chirurgo che opera in stato di modesta alterazione per capire che i pazienti possono correre qualche rischio anche quando si è al di sotto del limite indicato per la circolazione stradale”. (Dottor Beniamino Deidda)

Alcune considerazioni

Sulla figura del medico competente: sul tema alcol si delineano per il medico competente due livelli di intervento: quello che riguarda la promozione della salute collettiva e quello di promozione e tutela della salute individuale, che si colloca all’interno delle attività di sorveglianza sanitaria.

1. Promozione della salute collettiva
I richiami su questa tematica sono contenuti negli artt. 25 e 39 del decreto 81/08. L’art. 25, che annoverano tra i compiti del medico competente la collaborazione “all’attività di informazione e formazione nei confronti dei lavoratori per la parte di competenza” e “alla attuazione e valorizzazione di programmi volontari di promozione della salute”, mentre l’art. 39, richiama il rispetto dei princìpi contenuti nel codice etico ICOH, dove “il mantenimento e la promozione della salute e della capacità lavorativa” è indicato come uno dei tre principali obiettivi della medicina del lavoro.
L’attività di promozione della salute è riconosciuta come una delle strategie per fronteggiare le problematiche alcol correlate nei luoghi di lavoro. Il medico competente non può che esserne parte attiva e svolgere un ruolo di primo piano, in virtù delle sue competenze professionali e della sua funzione di “comunicatore della prevenzione”.
Egli non può però svolgere questo compito in isolamento culturale: la sua azione deve essere calata all’interno di un moderno sistema di prevenzione aziendale, sensibile ed attento anche a queste nuove tematiche, pena il fallimento quasi certo della azione preventiva.
L’elemento centrale per creare quel terreno fertile che consenta al medico competente di trasmettere efficacemente il messaggio educativo e preventivo è rappresentato dall’adozione di politiche aziendali chiare e trasparenti per la prevenzione ed il fronteggiamento delle problematiche alcol correlate nei luoghi di lavoro, traducibili nell’adozione di un regolamento aziendale, ispirato sia al fermo contrasto della diffusione del fenomeno sia alla promozione e sostegno, in linea con i princìpi della L. 125/01, di percorsi per l’avvio del lavoratore in difficoltà verso programmi terapeutici e di recupero. Risulta chiaro che un tale programma non può trovare attuazione se non chiaramente e dettagliatamente definito a priori e se non condiviso con datore di lavoro e lavoratori.

2. Sorveglianza sanitaria e promozione della salute individuale
Ferma restando la grande importanza della partecipazione attiva a programmi di promozione della salute, non vi è dubbio che la funzione che più caratterizza la figura professionale del medico competente sia quella dello svolgimento dei compiti legati alla sorveglianza sanitaria.
Per il rischio alcol in particolare, leggendo in maniera armonizzata le norme di riferimento, il medico competente assolve, nell’espletamento della sorveglianza sanitaria, due funzioni nei confronti del lavoratore:
- quella preventiva tipica, finalizzata alla tutela della salute del lavoratore (e, nel caso dell’alcol, anche alla salvaguardia della sicurezza, incolumità e salute di terzi, siano essi lavoratori o pazienti/utenti), che culmina con l’espressione del giudizio di idoneità alla mansione specifica;
- quella di promozione della salute individuale in sede di visita medica, che va dal “counselling” in caso di comportamenti a rischio fino al ruolo di “facilitatore” per l’avvio a programmi terapeutici e riabilitativi nei casi di vero e proprio abuso o dipendenza.
Riguardo alle modalità per effettuare tale verifica, come normalmente avviene per altri fattori di rischio, il medico competente, in scienza e coscienza e nel rispetto dei principi etici della medicina del lavoro contenuti nel codice ICOH, ha ovviamente piena libertà di decisione.
Tuttavia, ritenendo poco utile ridurre questa complessa e delicata attività ad un mero screening laboratoristico, si propongono alcune indicazioni, come sopra enunciate, condivise con gli specialisti alcologi che prevedono un approccio per gradi, utilizzando in sequenza e in maniera integrata diversi strumenti.
Lo scopo è quello di far sì che il medico competente attui un sistema di sorveglianza volto a far emergere quei casi selezionati che meritino di essere avviati alle strutture specialistiche (Servizi Alcologici/Servizi Dipendenze Patologiche) per la eventuale formulazione della diagnosi di alcol dipendenza.

 

Segue un allegato

ALLEGATO

ALCOL: definizione dell’OMS
L’alcol èuna sostanza tossica, potenzialmente cancerogena; è una droga capace di indurre dipendenzasuperiore rispetto alle sostanze o droghe illegali più conosciute.

Definizione: Consumo moderato
Secondo le “Linee guida per una sana alimentazione”dell’Istituto Nazionale di Ricerca per gli Alimenti e la Nutrizione (INRAN), in accordo con le raccomandazioni dell’OMS, un “consumo moderato”può essere indicato:

• 2-3 unità alcoliche al giorno durante i pasti per l’uomo
• 1-2 unità al giorno durante i pasti per la donna
• 1 unità alcolica al giorno durante i pasti per gli anziani
• astensione totale dal consumo di alcol per gli adolescenti fino a 15 anni

Classificazione del consumo di alcol secondo l’OMS
A BASSO RISCHIO: inferiore a 20 grammi di alcol (1-2 U.A.) al giorno per le donne adulte, e a 40 grammi (2-3 U.A.) al giorno per gli uomini adulti.
A RISCHIO: livello di consumo o modalità di bere che supera le quantitàa basso rischio e che può determinare un rischio nel caso di persistenza di tali abitudini.
DANNOSO: modalità di consumo che causa danno alla salute, a livello fisico o mentale. A differenza del consumo a rischio, la diagnosi di consumo dannoso può essere posta solo in presenza di un danno alla salute del soggetto.
ALCOLDIPENDENZA: insieme di fenomeni fisiologici, comportamentali e cognitivi in cui l'uso di alcol riveste per l’individuo una prioritàsempre maggiore rispetto ad abitudini che in precedenza avevano ruoli più importanti. La caratteristica predominante èil continuo desiderio di bere.

ALCOL DIPENDENZA – Inquadramento diagnostico
ICD 10 – Classificazione Internazionale delle Malattie OMS - almeno 3 item positivi:
1. bisogno imperioso o necessità di consumare dell’alcol (craving)
2. perdita di controllo: incapacità di limitare il proprio consumo di alcol
3. sindrome di astinenza
4. sviluppo di tolleranza
5. abbandono progressivo degli altri interessi e/o del piacere di consumare l’alcol
6. consumo continuo di alcol nonostante la presenza di problemi ad esso legati
DSM IV -Manuale Statistico e Diagnostico delle Malattie Mentali, IV ed.)
È alcol dipendente un soggetto che sviluppa sintomi cognitivi, comportamentali e fisiologici correlati all'uso ripetuto di alcol, evidenziato da:
compromissione fisica: astinenza, tolleranza e/o problemi organici alcol-correlati (cirrosi, danni neurologici)
compromissione psichica: persistenza nell'uso nonostante il peggioramento di situazioni fisiche o psicologiche
compromissione sociale: riduzione delle attività socio-relazionali (problemi lavorativi, problemi familiari, divorzio, isolamento sociale)

 

BIBLIOGRAFIA

1. Mara Bernardini, Emilio Cipriani, Giuseppe Petrioli - Punti fissi della nuova normativa in materia di assunzione di bevande alcoliche - Report convegno alcol e lavoro 14 giugno 2010 - A.U.S.L. di Firenze

• Beniamino Deidda - Quadro normativo attuale. Il punto di vista del giurista: obblighi dei diversi soggetti e aspetti contrattualistici. - Report convegno alcol e lavoro 14 giugno 2010 - A.U.S.L. di Firenze
• Valentino Patussi - Centro Alcologico Regionale della Toscana / Centro di Alcologia Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Firenze – Alcol e performance lavorative - Report convegno alcol e lavoro 14 giugno 2010 - A.U.S.L. di Firenze

4. Antonella Ciani Passeri - Statistiche e stime su rapporto tra assunzione di alcolici e infortuni sul lavoro - Report convegno alcol e lavoro 14 giugno 2010 - A.U.S.L. di Firenze
5. Orientamenti regionali per Medici Competenti in tema di prevenzione, diagnosi e cura dell’alcol dipendenza – Novembre 2009 – Regione Emilia Romagna, Assessorato politiche per la salute
6. Giuseppina Venturi - L’obbligo di sorveglianza sanitaria su alcol e stupefacenti le normative di riferimento – Linee guida regionali e gli obblighi aziendali – 21 aprile 2010 - DIPARTIMENTO SANITA’ PUBBLICA Servizi Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro Regione Emilia Romagna
7. Resoconto dell’incontro con la Regione Toscana del 16/12/2010 sulle problematiche alcool correlate
8. Società Italiana di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale - Sezione Regionale Toscana
9. Loredana Guidi – Alcol Normative di Riferimento – Servizio sanitario Regionale Emilia Romagna
10. Fabio Filippi – Alcol e dintorni / Alcol e lavoro – Lezione R.S.P.P. Unione Industriale di Prato – marzo 2008
11. Fabio Filippi – Lavorare in Sicurezza – febbraio 2008 - schede informative e formative su Alcol e alimentazione edite dalla Regione Toscana nell’ambito dell’Organismo paritetico bilaterale D.Lggs 626/94
12. Fabio Filippi - conferenza provinciale 2007 - Alcol e lavoro
13. Fabio Filippi - Seminario Torregalli 2006 - Alcol e lavoro - in seno al programma di formazione regionale progetto nazionale alcol e luoghi di lavoro
14. Riboldi L., Bordini L., Abuso acuto e cronico di alcol e lavoro, Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed Ergonomia, Centro Studi Fondazione Maugeri, PI-ME Editrice, Pavia, 30 marzo 2008, Suppl., 56 – 66.
15. Riboldi L., Fustinoni S., Verifica dell’assenza di condizioni di alcol dipendenza: validità della Transferrina decarboidrata (CDT) e possibili nuovi metodi di indagine, Giornale Italiano di Medicina del Lavoro ed  Ergonomia, Centro Studi Fondazione Maugeri, PI-ME Editrice, Pavia, 31 marzo 2009, Suppl., 147 – 151.

PRATO 10/01/2011