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Le informazioni di medicina e salute contenute nel sito sono di natura generale ed a scopo puramente divulgativo e per questo motivo non possono sostituire in alcun caso il consiglio di un medico (ovvero un soggetto abilitato legalmente alla professione).
Introduzione
Il panorama sanitario attuale, in cui le Aziende Sanitarie sono orientate alla promozione della qualità dell'assistenza, compatibilmente con gli inevitabili vincoli imposti dalla programmazione economica, vede affermarsi sempre più il concetto di “governo clinico” (clinical governance), definito come “il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell'assistenza e mantengono elevati i livelli di prestazione, creando un ambiente che favorisca l'espressione dell'eccellenza clinica compatibile con le risorse assegnate”.
La complessità e la multidisciplinarietà delle problematiche legate ai processi assistenziali sono tali da richiedere forme di assistenza che sono sempre meno di pertinenza esclusiva di singole professionalità e sempre più spesso, invece, necessitano di risposte multispecialistiche e multidisciplinari.
L'approccio del farmacista clinico costituisce il fulcro della farmacia clinica (clinical pharmacy), una disciplina che approda in Italia solo recentemente, ma che in altri paesi, come Inghilterra e Stati Uniti, costituisce una realtà ormai affermata. Le aree di intervento della farmacia clinica sono orientate al paziente e al miglioramento del percorso di cura all'interno dell'ospedale (pharmaceutical care).
E' in questo contesto che si configura come strumento fondamentale di governo clinico la figura del Farmacista di Reparto.
Obiettivi
Nel recente assetto del Sistema Sanitario Nazionale e Regionale si richiede al farmacista ospedaliero di integrare le sue conoscenze e funzioni con l’esigenza di partecipare attivamente al processo di cura del paziente, tramite una stretta collaborazione con le altre figure sanitarie; questo consente anche un attento monitoraggio della sostenibilità dei costi.
L'obiettivo di questo progetto è sperimentare la nuova figura professionale del farmacista clinico di reparto, analizzando le opportunità e i risultati conseguiti durante la sua attività in un reparto dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi.
La sperimentazione di questa figura professionale, nata da un’idea della SOD Farmacia dell’Ospedale Careggi, è stata concordata, tramite la stesura di un idoneo progetto, con la Direzione Sanitaria.
Materiali e Metodi
Per lo svolgimento di questo progetto sperimentale sono stata presente per sei mesi nel Dipartimento di Medicina e Chirurgia generale e d'Urgenza, il cui Direttore è il Dott. C. Nozzoli. Durante questo periodo ho fatto parte di una equipe sanitaria che partecipa alle scelte delle terapie farmacologiche intervenendo su ogni aspetto e problematiche legate al farmaco, non solo da un punto di vista gestionale ed economico, ma altresì orientato al Pharmaceutical care e alla Clinical Governance.
Per il primo mese di permanenza in reparto ho iniziato la mia attività in qualità di “uditore”, partecipando al giro visite mattutine assieme ai medici.
Questa prima fase è stata fondamentale da un lato per potermi rendere conto di come si articolano le attività di un reparto e dall’altro per riuscire a rilevare i punti di forza e di debolezza della prestazione farmaceutica erogata dal reparto.
Quindi la seconda parte del tempo dedicato a tale progetto è stata indirizzata ad ottimizzare la mia presenza, finalizzata a migliorare alcune procedure organizzative, sia mediche che infermieristiche, in accordo con le necessità che via via venivano da me evidenziate o a me proposte dagli altri operatori sanitari.
Il bisogno di soddisfare le richieste e le esigenze che si sono venute a definire durante la mia esperienza e la volontà del raggiungimento degli obiettivi prefissati, hanno consentito di mettere a punto una metodologia di approccio multidisciplinare al farmaco, intervenendo su due aspetti fondamentali della governance di questo:
Discussione
Essendo la mia attività in via sperimentale, non mi è stato possibile organizzare gli interventi in maniera cronologicamente ordinata come descritto negli Obiettivi e nei Materiali e Metodi; piuttosto ho seguito le esigenze che si sono presentate, indipendentemente dalla natura dell’intervento. Le attività da me svolte durante tale progetto sono di seguito riportate.
Partecipando al momento della prescrizione, che avviene al letto di ciascun paziente, dopo la consueta visita giornaliera, mi sono resa conto della poca conoscenza, da parte dei medici prescrittori, del Prontuario Terapeutico Ospedaliero (PTO) presente nella nostra Azienda Sanitaria. Ciò comporta spesso la prescrizione nella cartella unica di terapia di specialità medicinali non presenti in PTO.
Il Prontuario Terapeutico Ospedaliero è uno strumento necessario per soddisfare le esigenze terapeutiche di un Ospedale, per razionalizzare i consumi, per qualificare le modalità d'uso dei farmaci, per ottimizzare le procedure d'acquisto.
La valutazione dei farmaci per l’inserimento nel prontuario, è di competenza della Commissione Terapeutica Aziendale (CTA), ed avviene seguendo criteri sia di carattere scientifico (EBM) che economico.
Tali criteri permettono al PTO di rivelarsi come uno strumento di lavoro flessibile, utile ad indirizzare i comportamenti professionali verso un utilizzo razionale dei farmaci all’interno della cornice più ampia del governo clinico.
La conoscenza di tale prontuario, quindi, è necessaria all'interno del reparto per garantire l'appropriatezza terapeutica.
Il miglior modo per intervenire sull'abitudine prescrittiva del clinico, è stato quello di redigere un Prontuario Terapeutico di Reparto, facilmente consultabile e presente in formato cartaceo nel reparto stesso.
Tale attività si configura come strumento di gestione “condiviso” dell’appropriatezza terapeutica, in grado di intervenire sulle abitudini prescrittive dei clinici, orientandole, ove necessario, verso criteri di efficacia, sicurezza ed economicità, criteri che ispirano e guidano la stesura del PTO da parte della CTA.
Entrando nelle medicherie del reparto ho potuto verificare la presenza di una quantità di farmaci a mio parere spropositata. Molto spesso non ho rilevato il rispetto di una logica alfabetica per la disposizione dei medicinali e, inoltre, altrettanto spesso, mi sono imbattuta in confezioni "gratuite per il medico" presenti assieme a tutti gli altri farmaci "confezioni ospedaliere". A volte i farmaci scaduti non sono allontanati dalle medicherie e quando vengono allontanati sono smaltiti nei rifiuti senza tener conto della loro natura.
L’obiettivo di intervenire sull’insieme dei processi di gestione del farmaco mi ha indotto ad occuparmi direttamente degli armadi terapeutici di reparto, strumento di misura della validità e dell’efficacia delle scelte terapeutiche contenute nel PTO/PTR.
La sicurezza dei pazienti e la riduzione degli errori in terapia farmacologica rappresentano una priorità dell'assistenza sanitaria. Gli errori in terapia si possono verificare durante tutto il processo di gestione del farmaco, quindi anche durante l'immagazzinamento e la conservazione.
Come prima cosa mi sono dedicata a riorganizzare le modalità di immagazzinamento e collocazione dei farmaci negli armadi, prestando attenzione ad esempio a confezioni simili di medicinali diversi, oppure a diversi dosaggi dello stesso medicinale.
Per quanto riguarda il controllo delle scadenze, il controllo programmato, indispensabile e già presente in reparto, non è risultato molto efficiente per due motivi: è possibile trovare negli armadi farmaci scaduti, anche subito dopo il controllo delle scadenze, ed inoltre, non è prevista la tracciabilità di chi effettua i controlli.
Per risolvere tale problema ho presentato agli infermieri, durante una riunione, la "Scheda di registrazione e controllo scadenza dei farmaci" , sulla quale l’infermiere che effettua il controllo delle scadenze firma l’apposito spazio mensile. Inoltre, durante tale riunione, ho spiegato le modalità aziendali di tenuta e smaltimento dei farmaci scaduti.
Il tutto è stato finalizzato a discutere le modalità comportamentali del personale sanitario in questione, per cercare di portare avanti l’obiettivo comune di miglioramento e razionalizzazione del percorso del farmaco, orientato alla riduzione dell’errore farmacologico e alla conseguente sicurezza del paziente.
Dall'analisi dei possibili errori di prescrizione nasce l'esigenza di alcuni chiarimenti di natura farmacologica. Riporto come esempio la gestione della terapia riguardante gli Inibitori della Pompa Protonica (Proton Pump Inhibitor, PPI).
L’esempio è particolarmente significativo in quanto a questo proposito la Regione Toscana, ai sensi della delibera regionale n.148 del 2007 e in base ad una lettera di commento del monitoraggio della spesa farmaceutica convenzionata, inviata ai direttori generali delle AUSL, fornisce precise indicazioni sia in termini di spesa, sia in termini di appropriatezza prescrittiva.
A questo proposito il mio intervento è stato mirato a rispondere ad alcuni quesiti riguardanti tale argomento.
Il risultato di questo lavoro è stato redatto grazie alla consultazione di banche dati quali Pubmed, all’analisi dei studi trovati da questa ricerca e al supporto di pacchetti informativi provenienti dal Bollettino di informazione sui farmaci (BIF) e dai rapporti OsMed. Una volta terminato il lavoro, ho consegnato tale documento in reparto, ad oggi disponibile alla consultazione da parte dei clinici.
3.2 Dosi tempi e modalità di somministrazione degli antibiotici
Sia da medici che da infermieri mi è stato richiesto di fare chiarezza riguardo dosi e tempi di somministrazione degli antibiotici utilizzati in reparto. Tale necessità è stata ravvisata a causa delle diverse abitudini prescrittive dei medici, che, all’interno dello stesso reparto, prescrivono la somministrazione dello stesso principio attivo con tempi di infusione differenti.
Ho pertanto ravvisato l'opportunità di preparare un poster in cui per ciascun antibiotico, ordinato in base alla classificazione anatomico-terapeutica, sono descritte dosi, tempi e modalità di somministrazione. Inoltre, ho riportato per ciascun principio attivo la specialità presente in PTO e il tipo ed il volume di solvente da usare. Questo al fine di garantire a tutti, medici ed infermieri, una facile consultazione ed un approccio diretto e più semplice possibile di alcune informazioni di base degli antibiotici.
Tale poster è stato accolto con molto entusiasmo da parte di tutto il gruppo di lavoro del reparto in cui ho lavorato. Una copia di questo, in formato 50X70 cm, è presente tutt'oggi in ogni medicheria e in ogni stanza medici del dipartimento. Questo lavoro è risultato a tutti gli operatori sanitari un sistema efficace per incrementare la sicurezza delle terapie, aumentare la conoscenza e migliorare la qualità dell’assistenza
3.3 Procedura per la ricostituzione/diluizione di farmaci iniettabili
Accanto alla presentazione del poster per la gestione della terapia antibiotica, ho presentato agli operatori sanitari del reparto anche un documento per la ricostituzione e la diluizione dei farmaci iniettabili.
In questo caso non ho analizzato ogni principio attivo singolarmente, ma ho redatto un breve manuale contente le informazioni di base a riguardo. La “ratio” di questo lavoro va individuata, come sempre, nella necessità di gestire il rischio clinico e ridurre al minimo gli errori terapeutici, in questo caso più precisamente i cosiddetti “errori di allestimento”.
Pur nella consapevolezza che gli infermieri del reparto già seguono alcune delle norme da me riportate nel manuale, l'esposizione di questo mio lavoro ha permesso di sensibilizzare ulteriormente il personale sanitario riguardo i possibili errori di allestimento.
L’antibiotico resistenza è un problema di salute pubblica che coinvolge la comunità e le strutture sanitarie; in ospedale la possibilità dell’istaurarsi di questo fenomeno è amplificata per le condizioni cliniche dei pazienti e per la diffusa prassi di trattamento antibiotico.
Infatti, come ben sappiamo, l’uso continuo di antibiotici aumenta la pressione selettiva favorendo la diffusione di ceppi resistenti. Questo fenomeno può essere incrementato dall’utilizzo non appropriato degli agenti antimicrobici, inteso come eccesso di prescrizione e insufficiente durata del trattamento e da errori di terapia che conducono a scelte inappropriate di farmaci.
Inoltre, il consumo di antibiotici rappresenta un rilevante e crescente capitolo di spesa del Dipartimento di Medicina e Chirurgia generale e d'Urgenza e, conseguentemente, un uso appropriato ed efficace può costituire uno strumento di razionalizzazione della spesa farmaceutica.
Partendo da questi presupposti, ho effettuato un monitoraggio di alcuni antibiotici di uso corrente:
La scelta dei due antimicrobici non è avvenuta per caso, bensì è stata dedotta dall’analisi dei consumi che attualmente risultano in incremento. La verifica ha lo scopo di relazionare l’incremento d’uso con un aumento delle patologie.
Per effettuare questo monitoraggio ho dovuto come prima cosa ideare delle schede in cui fosse possibile registrare tutte le notizie utili riguardo sia il paziente che la terapia antibiotica prescritta.
Al termine del monitoraggio ho fatto un’analisi delle schede compilate ed ho tratto da queste dati riguardanti le indicazioni più frequenti, i dosaggi utilizzati, le eventuali associazioni con altri antibiotici, etc. Inoltre ho effettuato una ricerca riguardo la best practice e le linee guida dell’uso di tali antibiotici e fatto un’analisi della spesa determinata dal loro uso.
Tutti questi risultati sono stati esposti ai medici durante una riunione di reparto.
Questo tipo di attività informa i medici riguardo le loro abitudini prescrittive e il conseguente andamento della spesa ed ha lo scopo di promuovere la discussione sull’appropriatezza d’uso.
Ovviamente a tutti i progetti di cui ho parlato fino ad ora va aggiunta l’attività di consulenza continua che ho apportato durante la mia permanenza in reparto.
I medici, dopo essersi abituati alla mia presenza e iniziando ad avere fiducia nella mia attività, si sono rivolti a me in diverse occasioni che vanno dal semplice consulto riguardo la presenza o meno in prontuario di un determinato farmaco, alla richiesta di un’analisi delle eventuali interazioni farmacologiche nella terapia di un paziente, a chiarimenti riguardo dosi e tempi di somministrazione dei farmaci e informazione su alcune modalità di prescrizione di farmaci ai pazienti in dimissione (Note AIFA).
Durante la mia attività di farmacista di reparto mi è stata data l’opportunità di trascorrere un mese nella farmacia ospedaliera dell’ISMETT di Palermo. Questa esperienza è nata con la finalità di effettuare un periodo di formazione in uno dei pochi ospedali italiani dove l’attività del farmacista clinico è ben radicata da diversi anni.
Al pari del modello americano, il servizio di farmacia dell’ISMETT è stato organizzato, fin dalla sua nascita, come servizio di farmacia clinica la cui mission è quella di offrire al paziente un servizio di assistenza di alta qualità puntando all'eccellenza.
La farmacia presso l’ISMETT è parte integrante dell'attività clinica dell'ospedale tramite la partecipazione del farmacista all'iter decisionale per l'ottimizzazione della scelta terapeutica. Tale attività si esplica mediante la partecipazione al giro visite, la valutazione dello stato nutrizionale dei pazienti con formulazione della nutrizione enterale e parenterale e il controllo dell'avvenuta somministrazione della terapia nel rispetto degli orari e delle indicazioni.
Compito del farmacista è quello di monitorare eventuali allergie ai farmaci, valutare il corretto uso dei farmaci (stabilità, indicazioni terapeutiche, posologia, possibili interazioni ed effetti collaterali), monitorare i livelli ematici dei farmaci e provvedere alla correzione dei dosaggi che richiedono un adattamento posologico in base alla funzionalità epatica e renale.
I reparti di quest’ospedale, fin dalla loro nascita, sono stati da sempre seguiti da un farmacista clinico, l’attività di medici, infermieri e farmacisti si è sviluppata fin dall’inizio come attività in team. Il farmacista, quindi, non è visto come figura estranea alla clinica, bensì come professionista necessario per ottenere una massima assistenza del paziente. L’attività del farmacista è ben definita, si conoscono perfettamente le sue competenze e i suoi compiti, ci si affida a lui senza dubitare della sua conoscenza e professionalità.
Durante la mia permanenza ho partecipato a tutte le attività dei farmacisti clinici dell’ospedale, apprendendo le modalità di lavoro con le quali da anni a Palermo viene svolta la professione di farmacista di reparto. Ciò mi ha permesso di analizzare l’attività da me svolta fino a questo momento, apprendere numerose conoscenze di base per lo svolgimento dell’attività clinica e valutare la possibilità di numerosi altri approcci alla professione di farmacista di reparto.
Conclusioni
La presenza costante di un farmacista in una realtà assistenziale aziendale diversa dalla farmacia centrale, che tradizionalmente lo ‘ospita’, promuove un modello innovativo di approccio al farmaco e alle terapie farmacologiche, in cui la multidisciplinarietà è individuata come strumento per affrontarne efficacemente le problematiche correlate. In questo contesto nascono tutte quelle aspettative e prospettive future che possono aiutare ad affermare anche nel panorama italiano questa
nuova figura professionale.
Per il farmacista l’esperienza rappresenta un’opportunità per valorizzare e integrare le proprie conoscenze universitarie attraverso un percorso di esperienze cliniche. Inoltre, è un’occasione per inserirsi in un contesto ‘di corsia’ accanto alle altre figure sanitarie e dare un valore aggiunto alla gestione clinica del farmaco.
Riducendo le distanze fisiche tra i reparti si migliora la comunicazione e le diverse figure professionali, impegnate nel condividere e nell’integrare le proprie conoscenze sul farmaco, comprendono le problematiche reciproche, legate a ‘punti di vista’ di gestione differenti.
Per il medico è sicuramente un’opportunità avere accanto una figura professionale di riferimento per un approfondimento delle tematiche di carattere chimico, farmacologico e legislativo (per esempio, off label, prescrizione delle note AIFA, farmacovigilanza) in grado di fornire un’ “informazione indipendente”.
Per l’infermiere è un’opportunità avere accanto una figura che potenzialmente può supportarlo attraverso conoscenze quali la stabilità, la diluizione e la giusta via di somministrazione di un farmaco e di carattere logistico e di prevenzione del rischio.
Credo infine che anche per l’Amministrazione Ospedaliera la figura del farmacista di reparto possa essere utile; è un’opportunità, infatti disporre di un’ulteriore figura che potenzialmente, attraverso azioni di contenimento della spesa, si autofinanzia e che, attraverso la collaborazione con l’infermiere ed il medico, può contribuire a ridurre il rischio derivante da una non corretta gestione del farmaco.
Fonte: http://www.ssfo.unifi.it/upload/sub/Peluso.doc
Sito web da visitare: http://www.ssfo.unifi.it
Autore del testo: E.Peluso
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