ESAME DELLE URINE

• Evitare contaminazione di secrezioni
• Pulizia meato urinario 
• Scartare primo getto
• Raccolta in contenitore asciutto e pulito
• Inoltro sollecito al laboratorio ( o sollecito esame )
• Un ritardo nell’ esame può provocare:

- alterazione degli elementi cellulari e distruzione dei cilindri (in circa 2 ore ) ++ in urine ipotoniche
- crescita batterica con ¯ glucosio e   alcalinizzazione per scissione di urea in acqua e ammoniaca con ulteriore distruzione cellulare ( alta t° ambiente )
- precipitazione fosfati e urati
- ossidazione dei pigmenti alla luce

• Preferibile esaminare le prime urine del mattino ( elementi figurati più concentrati, urine formate durante varie ore )
• Cercare di  evitare raccolte con catetere vescicale ( anche se occasionalmente è necessario )
• Per esami culturali uso di contenitori sterili e raccolta con la massima asepsi

ESAME DELLE URINE

In senso lato include:

• Caratteri macroscopici dell'urina  e  anamnesi della diuresi
• Caratteri chimico-fisici delle urine
• Esame del sedimento urinario (al microscopio o più modernamente in citofluorimetria)
• Ricerca e misurazione di particolari sostanze nelle urine
• Ricerche batteriologiche

CARATTERI DELLE URINE

• Quantità     1000-1800 ml/24 h (valori medi)
• Aspetto       limpido
• Colore        da giallo paglierino a giallo carico o  

                 giallo oro (urocromo, urobilino-geno, coproporfirine )

• Odore         sui generis
• Densità      1015-1025

(Peso specifico)

• Reazione     acida (pH ~ 6 )  (ruolo della dieta)

COSTITUENTI NORMALI DELLE URINE

• Urea
• Creatinina
• Acido urico
• Aminoacidi
• Ammonio
• Creatina
• Minerali  (Na, Cl, K, P, S, Ca etc)

ALTERAZIONI DEI CARATTERI DELLE URINE           

-    QUANTITA’    
Oliguria  < 500 ml/die      - da  cause renali
                   Anuria    <  100 ml/die

                                 

Poliuria  >2000 ml/die     - da cause extrarenali

•  ASPETTO

• A) Torbidità dopo raffreddamento ( tempo )

Deposizione sali sul fondo  ( sedimento spontaneo)
Fosfati colore biancastro
Urati colore rossastro

Discriminazione  mediante metodi che ne                                provochino il discioglimento
-  calore              urati
-  ac. acetico       fosfati
-  ac. cloridrico   ossalati

                -  B) Torbidità già all’ emissione
-  Muco
-  Pus
                                      -  Grassi
                                      -  Sangue  ( se Hb - uria le urine per lo  più sono scure ma  limpide)               

• Renella   sabbia finissima costituita da sali minerali

• Calcoli :  

 -  acido urico                                    giallo ocra
-  fosfato ammoniaco- magnesiaco  biancastri
-  fosf. di Ca e Mg                            bianco brunastri
-  ossalato di Ca                               nerastri o verdastri
-  cistina                                           giallastri

 

-   Frammenti di feci e parassiti intestinali  (da fistole )    

• COLORE    

- variazioni di intensità (fisiologiche per lo più)
- colorazioni abnormi

ROSSO SCURO

Sangue e Hb  : da “ lavatura di carne “  a  rosso – nerastro
Stati febbrili
Farmaci : metildopa, nitrofurantoina,   fenotiazine, fenacetina,    
desferroxamina, mercurocromo, difenil-                                          idantoina,  rifampicina , ibuprofen.
Alimenti : barbabietole, bacche, fave, more, coloranti   alimentari, rabarbaro.

ROSSO BORDEAUX   ( PORPORA)   

Porfirine

 
MARSALA(in genere per aumento dell’urobilina) 

mal.infettive, itteri

TIPO BIRRA SCURA CON SCHIUMA SOVRASTANTE GIALLO-VERDASTRA

(in genere per aumento della bilirubina coniugata) 

itteri in generale

VERDASTRO

itteri intensi                                        intossicazione da sulfamidici

NERO

anemie emolitiche con emoglobinuria e emosiderinuria,     alcaptonuria, melanomi, porfirine, sangue.

BLU
farmaci :  blu di metilene, amitriptilina,  triamterene   
.
LATTESCENTE

lipuria, chiluria, giuria

• ODORE  

    -  acre, intensamente ammoniacale : fermentazione  urea da  parte di microrganismi.
-  fetido:  1) putrefazione  ( idrogeno solforato ) es. da E.coli
2) necrosi  (neoplasie vescicali)
- odore di frutta  (diabete con chetoni
chetosi dell'infanzia)         
- odore di rancido  ( fenilchetonuria )

• PESO SPECIFICO (DENSITA’)   

In linea di principio:

• poliuria ¯ PS  ( salvo diabete )
• oliguria ­ PS   ( salvo grave insuff. renale )

Definizioni:      ( VALORI ORIENTATIVI! )
Ipostenuria  PS  < 1018
Isostenuria   PS ca  1010 ( a questo punto il FG è ridotto al 10-20% )

SI  MISURA CON L’URODENSIMETRO:

Densità riferita a H2Od  a 15°C                                  (necessità di correzione per la temperatura )

• REAZIONE

 
Conservare le urine in frigo e protette dall’ aria (per conservare aggiungere  canfora)

Si ricorre all’uso di cartine al tornasole ( o di un pH metro )

                  ¯ pH  
digiuno,dieta proteica, dieta ricca di grassi, esercizio intenso, acidosi, farmaci.

                   ­ pH  
dieta ricca di frutta e vegetali, piuria (fermentazione ammoniacale), farmaci, acidosi renale tubulare,  conservazione  prolungata del campione, alcalosi sistemica, “ coda “ alcalina postprandiale.

ESAME CHIMICO-FISICO DELLE URINE PER RICERCA COSTITUENTI  “ ANOMALI “ 
(identificabili rapidamente con stick )

• Glucosio
• Chetoni

-  Urobilina   ( presente in modeste quantità    normalmente )

• Bilirubina
• Sangue  ( Hb )
• Proteine  ( esiste una modesta proteinuria fisiologica )

-  Nitriti diagnosi di infezioni da coliformi

 

• Uso di strisce reattive  ( DIPSTICK )  per singoli tipi (ad esempio per glucosio o per sangue) o per batterie di test
• Conservare le strisce in un recipiente ben chiuso in luogo fresco, asciutto e buio
• Controllo dell’aspetto della striscia
• Immersione per tempo non eccessivo (seguire le istruzioni)
• Far scolare l’eccesso di urina
• Paragonare con scale di colore
• Conferma ( a volte ) con test quantitativi

Non fa parte dell'esame standard delle urine la ricerca di sostanze particolari :
-  Sali biliari
-  Farmaci e tossici
-  Porfirine
-  5HIAA  ( ac. 5 idrossiindolacetico )
-   Elettroliti  urinari  ( ++ Na, K, Cl )

 ESAME MICROSCOPICO DEL SEDIMENTO URINARIO

     Urine del mattino

     Sedimentazione spontanea o centrifugazione a bassa velocità
     Piccolo ingrandimento  ( 150  x )
Oggi uso della citofluorimetria consente valutazioni quantitative

Reperti normali :
scarso sedimento
1) Cellule di sfaldamento di vie urinarie e genitali: sono cellule epiteliali poligonali a piccolo nucleo
( più piccole quelle renali, più grandi quelle delle basse vie. )

• Minerali

              ++ in urine acide  : -  cristalli di acido urico
-  urati amorfi
-  cristalli di ossalato di Ca
Elementi
Non
Organizzati
++ in urine alcaline

• cristalli di fosfato ammonico magnesiaco ( o fosfato triplo )

                               -  cristalli di fosfato di Ca
-  fosfati amorfi

3) Altri cristalli
cristalli di tirosina e leucina (epatopatie) 
cristalli di cistina (cistinuria)
cristalli di solfuro (sulfamidici)

3)Spermatozoi          

Reperti patologici

CILINDRI         formazioni cilindriche costituite da materiale conglutinato  o precipitato su una matrice organica.
Hanno la forma dei tubuli distali.

  INDICANO in genere patologia del nefrone!

A )  Acellulari  ( ++ mucoproteina di Tamm-Horsfall )

-  IALINI   reperto normale ( rari in quantità ) si rilevano soprattutto in urine concentrate
sforzo, febbre
( talora in G. nefriti acute e croniche ma non specifici)

                                  -  CEREI    G. Nefriti croniche, amiloidosi, ins. renale cronica avanzata

                                  -  GRANULARI    ( costituiti da detriti cellulari + materiale proteico )
nefropatie parenchimali
(aspecifici) 

-  PIGMENTARI    ( Hb, mioglobina,  pigmenti biliari )
tubulonefrosi ostruttive

                                  -  LIPIDICI              proteinuria

 

B )  Cellulari
-  EPITELIALI         G. Nefriti acute, nefriti interstiziali, necrosi  tubulare acuta

-  EMATICI              G. Nefriti ematuriche, vasculiti

-  LEUCOCITARI     Pielonefriti, nefriti interstiziali

Pseudocilindri  ( cristalli e urati amorfi )

CILINDROIDI         ( muco )

 

MUCO

GLOBULI ROSSI        Ematuria macro e microscopica
(infezioni e flogosi       Aspetti vari al microscopio:
del tratto urinario )        attenti a mestruazioni
Conta Addis (oggi test meno usato)

Prova dei 3 calici :   Uretra 1 Vescica 3  Rene 1-2-3

LEUCOCITI                  se molti PIURIA
( infezioni e flogosi       Suppurazione apparato urinario
del tratto urinario )       ricerche batteriologiche

CELL. EPITELIALI      Contaminazione

BATTERI

PARASSITI

EOSINOFILI                  Nefriti interstiziali da farmaci 

EMATURIE/EMOGLOBINURIE       

• Eritrociti intatti evidenziati nel sedimento in assenza di cilindri

• Cistite
• Calcolosi
• Tumori renali
• Eccesso di anticoagulanti
• Traumi
• Esercizio fisico intenso

NB Contaminazione da sangue mestruale
etc

• Eritrociti intatti in presenza di proteinuria e cilindri granulosi o ematici

• Glomerulonefrite acuta e cronica
• Nefrite lupica

etc

• Assenza di eritrociti intatti

 

• Emoglobinuria parossistica a frigore
• Emoglobinuria parossistica notturna
• Emolisi (reazioni trasfusionali etc)
• Traumi etc

Mioglobinuria può dare positività!

 

NB Ritardo esame può dare positività

PROTEINURIE

E' importante reperto di malattia renale salvo proteinuria di Bence Jones (mieloma)

Ad un test di screening si trova nell'1-9% dei casi

PROTEINURIA FISIOLOGICA < 150 mg/die

PROTEINURIA  PATOLOGICA  > 150 mg/die nell'adulto
> 100 mg/die nel bambino

PROTEINURIA MASSIVA  ( o “ RANGE NEFROSICO “ )
> 3.5 g/die

PROTEINURIA FISIOLOGICA     

• Albumina 40%
• Proteine di origine renale e urogenitale  40%  ( mucoproteine )
• Immunoglobuline e frammenti  15%
• Altre proteine plasmatiche  5%

 

Mucoproteina di TAMM-HORSFALL : ha origine tubulare  ed è    il costituente dei cilindri

 

IN GENERE TUTTAVIA  SI PARLA DI PROTEINURIA SIGNIFICATIVA PER ELIMINAZIONI  > 200 microg/min  ( c.a 300 mg/24 ore )

> 1000 mg/die: nefropatia molto probabile
> 2000 mg/die: origine glomerulare molto probabile

TIPI DI PROTEINURIA

DA SOVRACCARICO   Aumentata filtrazione     0.2 >10g     PM< 40.000     BJ

                                          di proteine anomale                                                        Mioglobina  

 

GLOMERULARE          Difetto di ritenzione          >3-5g             PM>68000   G.Nefrite
glomerulare di                                                               S.Nefrosica
proteine normali

TUBULARE                  Difetto di riassorbimento    <2g               PM<40000   Pielonefrite
di proteine normali                                                        Nefrite interstiziale
Danno da antibiotici
Metalli pesanti

EMODINAMICA       Aumentata filtrazione             <2g               PM vario    Proteinuria transitoria
( e ridotto riassorbimento )                                              Scompenso cardiaco
Febbre
Esercizio
Convulsioni

SECRETORIA             Aumentata secrezione Ig A   <2g                PM vario    Malattie tubulo-
secretorie e mucoproteine                                              interstiziali
in risposta alla flogosi        

 

PROTEINURIE GLOMERULARI
Le proteine presenti nelle urine hanno elevato PM (100.000 Dalton e più ).
Questo indica danno a carico della membrana glomerulare:

• Danno delle glicosialoproteine di superficie                                (cariche  -): perdita di albumina (PM 69000) e transferrina (PM 89000) ( “ proteinuria selettiva” , es in diabete e danno lieve da immunocomplessi circolanti)
• Danno dei podociti: perdita “ non selettiva “ di proteine:                                                perdita di albumina + altre proteine di grande dimensioni  (in  varie glomerulonefropatie)

All'elettroforesi delle proteine urinarie si ha un aspetto come quello del siero

La proteinuria glomerulare può raggiungere il range nefrosico
Cl IgG (Alto PM)/ Cl Alb (Basso PM)      
     > 0.2   non selettive < 0.1    selettive     N.B. Nella pratica clinica non si fa piu’

PROTEINURIE TUBULARI

Si tratta di proteine con basso peso molecolare ( < 40.000 Dalton ) normalmente filtrate dai glomeruli, ma che non vengono riassorbite o perché presenti in eccesso nel sangue ( “ overflow proteinuria “ ) o perché esiste un danno/difetto tubulare che ne impedisce il riassorbimento.
Più spesso rilevabili in pielonefriti croniche, nefriti interstiziali tubulari, etc)

• MIOGLOBINURIA
• PROT. DI  BENCE JONES
• b2  MICROGLOBULINA
• α1 MICROGLOBULINA
• LISOZIMA

b2 MICROGLOBULINA

E’ la catena leggera degli antigeni di istocompatibilità  presenti sulle membrane delle cellule nucleate .
Nel siero aumenta nell’ insufficienza renale  proporzionalmente alla creatinina ( NON UTILE determinarla )

• PM 11800. Filtrata e riassorbita
• Aumenta nelle urine di 100-1000 volte nelle tubulopatie (congenite, da tossici )
• Però labile ( degradazione a 37°C e a pH < 6 )

Simili studi con : Retinal Binding Protein, lisozima,a1 microglobulina (tub. prossimale)
Anche dosaggio enzimi nelle urine:

• N – acetil - b - glucosaminidasi ( lisosomi tub.prossimale)

Alanina – aminopeptidasi ( orletto a spazzola tubuli )

 

ITER DIAGNOSTICO DELLE PROTEINURIE

RILIEVO AL “ DIPSTICK “ DI PROTEINURIA   (sensibile a circa 30 mg/dl; 1+ corrisponde circa a 100 mg/dl )

I dipstick hanno in genere una sensibilità  soprattutto per l'albumina e per proteine a peso molecolare non basso

DOSAGGIO QUANTITATIVO
della PROTEINURIA

SUCCESSIVA IDENTIFICAZIONE
delle PROTEINE  nelle URINE

ELETTROFORESI                     IMMUNOELETTROFORESI

Associazione con ematuria: alta probabilità di malattia!

MICROALBUMINURIA

• Condizione caratterizzata da minima escrezione urinaria di albumina 

( 20-200 mg/min ~ 30-300 mg/24 ore )

• Di rilievo nel diabete mellito come marker di rischio di nefropatia diabetica che evolve fatalmente in insufficienza renale.
• In questa fase un controllo glicemico rigoroso può ritardare l’ insorgenza della nefropatia.
  

PROTEINURIA: DOSAGGIO QUALITATIVO

 Filtrare sempre le urine

• Vecchio metodo del Calore :

ebollizione + acido acetico 10 %             sensibilità 15 mg / dl

NUBECOLA O PRECIPITATO BIANCOFIOCCOSO

-    metodo dell’ acido solfosalicilico oggi più usato
Sensiblità 5-10 mg/dl                                                ++ Albumina

        Falsi neg: urine molto alcaline o diluite

        Falsi + :   farmaci solfati
                       Penicillina, clorpromazina,
                   metaboliti della tolbutamide,
   MDC radiologici

Se positività più netta che al dipstick pensare a proteinuria di Bence-Jones

-    Stick al blu di bromofenolo                                ++ Albumina
     ( errore proteico degli indicatori )
possono sfuggire BJ e proteinurie tubulari

Falsi + : urine molto alcaline
              Elevate concentrazioni di ioni ammonio

Falsi - : detergenti vetreria
             elevata densità
             glicosuria
             elevata concentrazione Na Cl
Sensibilità  10 mg/dl

PROTEINURIA: DOSAGGIO QUANTITATIVO

Es: ALBUMINOMETRO di Esbach

-   Vari metodi che sfruttano la precipitazione           
( ac. picrico e ac. citrico )

• Elettroforesi
• Elettroimmunodiffusione ( LAURELL )

               ( albumina )

ELEMENTI DI VALUTAZIONE

• Identificazione con stick ( > 15 mg/dl )
• Valutazione quantitativa ( 24 ore )
• Elettroforesi proteine urinarie
• Raccolta delle urine in clino e ortostatismo
• Altri esami:
• Sedimento urinario
• Studio funzione renale
• Pressione arteriosa
• Studio reni per immagini
• Biopsia renale
• …………
  

SEMEIOTICA DELLA PROTEINURIA

Quantità         non dosabile
dosabile

Qualità           glomerulare
tubulare
termolabile di Bence Jones

Caratteri        isolata             transitoria
persistente

                                               +ematuria                       transitoria
                                               e/o cilindruria
                                               e/o leucocitaria              persistente
                                               e/o batteriuria
                non isolata
                                               + sintomi clinici             transitoria
                                               e/o di laboratorio
                                               di malattia renale            persistente
                                               o extrarenale

Origine  extrarenale         prerenale (ad es Bence Jones)
postrenale (disfacimento cellule vie   urinarie o da sanguinamento)

renale                     fisiologica
per les. glomerulo e/o tubulo

SINDROMI RENALI PRINCIPALI

Sindrome nefritica

• Ipertensione
• Edema
• Oliguria (ostruzione capillari da cellule flogistiche con riduzione filtrato)
• Sedimento urinario attivo: GR, cilindri eritrocitari, GB
• Proteinuria > 3,5 g/die
• Ematuria spesso macroscopica
• Ins. Renale acuta in giorni o settimane

 

Sindrome nefrosica

• Proteinuria > 3,5 g/die
• Ipoalbuminemia
• Edema (ritenzione renale di acqua e sali)
• Iperlipidemia e lipiduria (aumentata sintesi epatica di lipoproteine da riduzione della pressione oncotica, perdita di proteine che regolano l'omeostasi lipidica)
• Diatesi trombofilica (¯AT, PC, PS, ­ fibrinogeno, attiv. piastrine
• Lento declino della funzione renale

USO DELL’ ESAME DELLE URINE NELLA DIAGNOSI DELLE CONDIZIONI CHE CONDUCONO A  INS. RENALE  ACUTA

                                 DIPSTICK                 SEDIMENTO         mOsm/kg       FE Na

• Uremia           proteinuria                  ev.qualche                       > 500               < 1

     prerenale            assente o tracce          cilindro ialino   

• Uremia           

      Renale

. danno tubulare

       - ischemia           proteinuria da           cilindri                          < 350              > 1

                                               lieve a moderata        granulari
pigmentati

       - nefrotossici      IDEM                          IDEM                      IDEM              IDEM

 

. Nefrite acuta         IDEM +                 - cilindri con GB          IDEM              IDEM
interstiziale            Hb +                        
GB                         - EOSINOFILI
e cilindri EOSINOFILI
- GR
.Glomerulonefrite    proteinuria            - GR e                           > 500                < 1
acuta                      da moderata           - cilindri con GR
a intensa + Hb

• Uremia              proteinuria               - cristalli                     < 350                 > 1

Postrenale             assente o                  - GR
tracce +                    - GB
ev. Hb+                    ( possibili )
GB

 

ALCUNI PROTOCOLLI DI DIAGNOSTICA DI LABORATORIO  NELLE NEFROPATIE

• INSUFFICIENZA RENALE

 

                                      Routine                       -  Creatininemia

                                                                           -  Clearance Creatinina
                                                                           -  Esame urine   

                                     Approfondimento        -   Rapporto azotemia/creatininemia  
                                                                            -  uricoemia

                                     Criterio per la dialisi     -   azotemia
                                                                              -   creatininemia

 

• GLOMERULONEFRITI

 

                      Routine                    -   esame urine
                                                        -   creatininemia
                                                        -   clearance della creatinina
                                                        -   C3 e C4

Approfondimento     -  Elettroforesi delle proteine urinarie
                                                           FDP urinari

• TUBULOPATIE

                 
Routine                      -   b2 microglobulina urinaria
                                                        -   a1 microglobulina urinaria
                                                        -   rapporto azotemia/creatininemia (¯)