Artrite e artrosi

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Artrite e artrosi

Lezione di Clinica Medica
Prof. Corneo
Sbob. Chiara Pastori

LE ARTROPATIE

ARTROSI O OSTEOARTROSI ( dd artrite reumatoide)

L’artrosi o osteoartrite da cui è affetta circa il 10% della popolazione adulta attiva e la cui prevalenza aumenta con il procedere dell’età, è una patologia degenerativa che va posta in dd con l’artrite reumatoride (AR) affrontata nella scorsa lezione.

Eziologia: non è ben definita, probabilmente multifattoriale, in cui sono sicuramente coinvolti anche fattori meccanici
Sede: spesso colpisce le articolazioni che maggiormente risentono dell’onere del peso corporeo quali anca e ginocchio, ma anche le articolazioni interfalngee DISTALI ( dd AR: colpisce simmetricamente le prossimali )
Sintomi e segni:

dolore che può essere anche severo, tende ad aumentare con l’uso dell’articolazione ( dd AR: rigidità mattutina che tende a migliorare col movimento)
crepitii articolari, talvolta. Possono essere associati a malformazioni articolari che si riscontrano all’RX
noduli di Heberden ( tumefazione ossea a carico delle interfalangee distali)
noduli di Bouchard ( alterazioni tipo Heberden alle art prossimali)
le ginocchia possono essere sia valghe che vare

RX: non si vedono lesioni distruttive ma proliferazione ossea con diminuzione della rima articolare. Si può vedere inoltre la formazione di osteofiti.

LA GOTTA

Un’altra artropatia importante è la gotta. Meno frequente rispetto all’artrosi e meno frequente che in passato, questo è dovuto soprattutto al cambio di alimentazione e alla diminuzione del consumo di carni e selvaggina. Colpisce prevalentemente il sesso maschile.

Sintomi d’esordio: si manifesta con dolore acuto insorto improvvisamente e tumefazione articolare ( la più colpita è la metarsofalangea dell’alluce)
Esami: aumento dell’acido urico
Siero sinoviale: cristalli di urati

La gotta può essere primaria o secondaria. La secondaria è associata soprattutto 1) aumento del catabolismo purinico: patologie iperproliferative quali le luucemie o i tumori 2) diminuzione dell’escrezione renale.

Il prof comincia ora la proiezione di una serie di tabelle, riporterò i titoli e le voci da lui citate.Il nastro è disturbato e il senso non è un gran che, vedete voi cosa farne.

Tab.1: Cause e patterns di poliartriti:

Simmetriche infiammatorie: artrite virale, artrite gonococcica, artrite reumatica ( ricordatevi che le manifestazioni articolari della febbre reumatica non lasciano mai alterazioni permanenti), AR
Asimmetriche pauciarticolari: gotta, artrite psoriasica

Tab.2: Manifestazioni extra-articolari :

AR: le abbiamo già viste
Malattia reumatica
Sind. di Reiter: diarrea, congiuntivite
Spondilite anchilosante
Artriti colitiche: associate a RCU e MC
Lupus

Tab.3: Stadi evolutivi RX della AR: osteoporosi periarticolare, perdita della cartilagine articolare…
Tab.4: Quadro clinico e diagnosi: nella tabella ci sono alcuni quadri clinici e di lato le possibili artropatie degenerative o infiammatorie che lo presentano. Nella registrazione non si capisce l’esempio che il prof. fa.
Tab.5: Classificazione dei criteri diagnostici della spondilite anchilosante ( Modified New York diagnostic criteria )
Riporto l’Harrison:Criteri clinici:1) dolore posteriore localizzato alla colonna da più di tre mesi che aumenta con l’esercizio e non diminuisce con il riposo 2) diminuzione della modalità sagittale e frontale della colonna 3) diminuzione dell’espansione toracica in base ai valori standard per età e sesso. Criteri RX: sacroileite documentabile. Il criterio radiologico più uno qualsiasi dei sintomi clinici è sufficiente alla diagnosi
Tab.6: Classificazione di iperuricemia e gotta

Primaria:

aumentata produzione di acido urico 10-20%
diminuita escrezione renale 90-80%

Secondaria:

aumentata produzione: difetti di enzimi purinici: diminuizione di HGPRT (ipoxantina fosforibosiltransferasi) o aumento di PRPP( 5-fosforibosil-1-pirofosfato). Per metabolismo purinico vedi fig.344.3 della 14^edizione dell’Harrison.
aumentato tour-over nucleotidico: leucemie, tumori, anemie emolitiche, psoriasi…; farmaci tumorali che causano la sindrome della lisi midollare, alcool, troppa carne
cause renali ( diminuita escrezione renale) : insufficienza renale, diabete, acidosi, farmaci ( diuretici, ASA, cicosporina), nefropatia da piombo o “gotta saturnina” ( oggi rara )
meccanismi incerti

TERAPIA DELL’ARTRITE REUMATOIDE

RIPOSO: diminuisce l’affaticamento e infiammazione articolare
TP. FISICHE:
TP. MEDICHE:

Farmaci di prima linea:

ASA: fino a 3,6 gr/die ( 4 volte al dì dopo i pasti)

Effetti collaterali: ulcera e emorragie ( per questo viene di sovente associata ad antiacidi), tinniti, ipersensibilità ( polipi nasali, asma, fino allo shock anafilattico)

FANS: meno effetti collaterali ma più costosi

Effetti collaterali: insufficienza renale, lesioni gastrointestinali, lieve disfunzione epatica con aumento delle transaminasi
Se non basta:

CORTISONE BASSE DOSI: sempre ≤ 5 mg/ die ( meglio se 5-10 mg a giorni alterni). Diminuisce l’infiammazione e la rigidità mattutina. E’ importante soprattutto che venga dato nella finestra di tempo in cui iniziano ad essere somministrati farmaci specifici ma non sono ancora attivi.

Effetti collaterali: aumento di peso, cataratte precoci, ipertensione arteriosa, osteoporosi…

Farmaci specifici di prima scelta

SALI D’ORO(oro sodico tiomalato): 50 mg/week via IM ( meglio iniziare a piccole dosi con una dose test di 5mg per poi passare a 25 e a 50. In un ciclo di terapia si possono assumere al max 1000 mg.

Effetti collaterali: arrossamento volto, cefalea, nausea, dermatite con prurito raramente esfoliativa, tossicità renale con proteinuria,stomatite, piastrinopenia, leucopenia, anemia, polmonite interstiziale, edemi.
Per i rilevanti effetti collaterali è FONDAMENTALE STRETTO CONTROLLO MEDICO.
ALTERNATIVA:Sali d’oro per bocca ( Auranofin) 2 mg due volte al giorno. Anch’essi non sono privi di effetti collaterali, sono riscontrati tutti quelli della somministrazione IM ma in maniera più attenuata, si ha anche diarrea. La tp per bocca viene spesso usata come tp di mantenimento.

Farmaci specifici alternativi:

IDROXICLOROCHINA SOLFATO ( Plaquenil ): 200 mg /die x OS. Gli effetti della loro azione sono visibili dopo 1-3 mesi.

Effetti collaterali: tossicità retinica: perdita della visione della luce rossa, diminuzione dell’estensione del campo visivo. Per questo è importante fare una visita basale in cui si fa una prova della acuità visiva per i colori e il campo visivo. La visita va ripetuta ogni sei mesi. Se si riscontrano alterazioni il farmaco va sospeso immediatamente. Raramente ci sono anche effetti dermatologici ed ematologici.
Non viene usata frequentemente.

PENICILLAMINA: 125-250 mg/die x OS, la dose viene portata lentamente nel giro di un mese e mezzo due fino a 700 mg/die.

Effetti collaterali: dermatiti, diminuzione del senso del gusto, rush cutanei, febbre, diminuzione leucociti ed altri effetti ematologici.
Per questo è importante fare analisi di laboratorio ogni due settimane.

SULFASALAZINA ( Salazopyrin ): 2 gr/die ( si comincia con 500mg/die ). Questo farmaco viene usato anche nel MC e nella RCU.

Quando anche i farmaci specifici non bastano più si usano gli

IMMUNOSOPPRESSORI:

METOTREXATE: da 5 a 7 mg/die, solitamente 20-25mg IM in una settimana.
Effetti collaterali: pancitopenia (anche se con questi bassi dosaggi di solito non succede), tossicità renale, tossicità epatica con aumento delle transaminasi, mucositi.
AZATIOPRINA: 50 mg/die per os. Anche qui il rischio è della depressione midollare e danno epatico.
CICLOFOSFAMIDE: 1-2 mg pro kg /die o 50-100mg/die o 500mg ev/mese. Effetti collaterali: depressione midollare,cistite emorragica ( per evitate questa pericolosa complicanza si fa una fleboclisi di 3-4 l/die.

A questo punto il prof ricomincia con le tabelle, faccio come sopra.

Tab.1: FANS: quali e dosi. Il prof cita:

DICLOFENAC (Voltaren ): 50-75 mg bid
INDOMETACINA: 25-50 mg bid o trid
PIROXICAM ( Feldene ) 20 mg/die
CHETOPROFENE ( Orudis) 50-75 mg/die
NAPROXEN 250-500 mg/die
BUFFERED ASPIRIN ( in USA: Bufferin) aspirina tamponata

Tab.2: in base al rischio che FANS uso:

Low: ibuprofene ≤ 1000 mg/die
Average: Diclofenac
High: Azapropazone

Tab.3: novità: inibitori cox2: Aceclofenac, Meloxicam, Nabumetone

Tab.4: Effetti collaterali dei FANS

Gastrointestinali
Renali
SNC
Ematologici
Ipersensibilità
Altri: interazione con altri farmaci ( warfarin, β- bloccanti, alcuni diuretici). Questo è un problema da tenere ben presente.

Tab.5: Effetti collaterali dei glicocorticosteroidi sistemici:

F(X) Endocrina
F(X) Metabolica
Muscoloscheletrici
Cute
Immunologici
Gastro-intestinali
Cardiovascolari
Oculari: cataratta, glaucoma
CNS: umore, personalità

Tab.6: Indicazione per uso di farmaci modificanti la malattia. L’uso dei farmaci in grado di modificare l’evoluzione della AR viene giustificato quando:

Persistenza segni e sintomi dell’ AR
Danno radiologico progressivo
AR polisindromica

Tab.7: Interazione dei FANS con altri farmaci:

ANTICOAGULANTI ORALI: aumenta il tempo di protrombina
PROBENECID (ipoglicemizzante): aumenta la concentrazione plasmatica dei FANS
TIAZIDICI E DIURETICI DELL’ANSA (Furosemide): diminuiscono di efficacia ( tranne se usato Sulindac che aumenta l’azione del tiazidico)
DIGITALE: aumenta il livello sierico
METOTRXATE: ne aumentano la tossicità soprattutto la depressione midollare e la stomatiti
LITIO: ne aumentano la concentrazione e la tossicità ( tranne con il Sulindac col quale la concentrazione rimane invariata o diminuisce )
CICLOSPORINE: ne aumentano la concentrazione plasmatici e la tossicità
FENITOINA: ne aumentano la concentrazione plasmatici e la tossicità

Tab.8: Terapia della spondilite anchilosante: indometacina, diclofenac, naproxene. Esistono preparazioni a lento rilascio che permettono meglio di controllare i sintomi locali

TERAPIA DELLA GOTTA:

FANS: per 3-5 giorni

INDOMETACINA
NAPROXENE
VOLTAREN

Colchicina (ora non viene più usato)
Corticosteroidi iniezioni DEPO (es. DEPOMEDROL 40 mg) o terapia per os (PREDNISONE 20 mg/die)
TERAPIE SPECIFICHE volte a diminuire la concentrazione pl di acido urico.
ALLOPURINOLO 100-600 mg/die x os. Questo farmaco viene anche spesso usato per prevenire l’aumento di acido urico nelle terapie in cui vengono usati antitumorali. Il prof a questo punto mostra una tabella con gli altri impieghi terapeutici dell’allopurinolo (es. l’artrite gottosa cronica tofacea)
FARMACI URICOSURICI (usati nella gotta primaria): Probenecid (1-3 gr/die), Sulfinpirazone

REUMATISMO ARTICOLARE ACUTO (febbre reumatica)
.
Tenere ben presente che è una patologia completamente diversa dall’AR. Il prof mostra una tabella con i criteri di Jones per definire un attacco iniziale di febbre reumatica acuta.

MAGGIORI	MINORI
Cardite	Febbre
Poliartrite migrante	Artralgia
Eritema marginato	Precedente malattia reumatica
Corea di Sydenham	Allungamento PR all’ECG
Noduli sottocutanei	Aumento VES,PCR
+ Evidenza di una recente infezione da SBEA

Le manifestazioni cliniche principali consistono in:

pancardite ( endocardite, miocardite, pericardite )
ilocardite e vizi valvolari
poliartrite transitoria
corea
eritema marginato cutaneo
noduli sottocutanei soprattutto a livello articolare

Manifestazioni secondarie:

febbre
artralgie
VES aumentata
Proteina C reattiva
ECG:prolungamento intervallo P-R
ECO cardio: si individua insufficienza aortica o mitralica

Prove evidenti di pregressa infezione streptococcica (circa due settimane):

tampone faringeo positivo per streptococco emolitico A
titolo elevato di Ab anti-streptococcici

Terapia della faringite streptococcica:

penicillina G nell’adulto (6000-1200 unità I.M.)
penicillina V soprattutto nei bambini ( 250 mg x os 2 volte al giorno per 10 gg)
eritromicina (40 mg/Kg/die cioè circa 1 gr/die) per gli allergici alla penicillina

Profilassi antibiotica per la febbre reumatica ricorrente:

Benzotinpenicillina ( 1,2 milioni di unità i.m. ogni 3-4 settimane)
Eritromicina ( 250 mg x os 2 volte al giorno)

COLLAGENOPATIE

Sono patologie multisistemiche immunologiche spesso autoimmuni che possono anch’esse dare artriti e artralgie. La più importante soprattutto per la varietà degli organi interessati dall’attacco degli autoanticorpi è il LES.

IL LES
Patologia relativamente rara nella razza caucasica ( prevalenza: 0,1%), ha maggiore frequenza nei nella razza nera ( 1 su 250 donne). I soggetti colpiti hanno un’età compresa tra 20-40 aa.
Oltre a fenomeni di autoimmunità nell’eziopatogenesi e nello scatenarsi della manifestazioni sono coinvolti anche fattori ambientali come ad esempio l’esposizione al sole o infezioni virali.
Dati di laboratorio: frequente ma non patognomonica è la presenza di ANA (anticorpi anti nucleo), più specifici sono gli anticorpi anti DNA a doppia elica positivi nel 70%dei pz .

Sintomi e segni:

Costituzionali: febbre, astenia, anoressia, perdita di peso
Cute nel 50%: eritema a farfalla, rush
Fenomeni vasculitici/vascolari: infarti periungueali, noduli eritematosi, porpora un po’rilevata, livedo reticularis, fenomeno di Reynaud
Alopecia generalizzata o distrettuale
Polmone (40%): pleurite, infarti polmonari
Cuore(50%): peri-mio-endocardite
Rene: nefrite (75%) con prognosi severa ( istologicamente: glomerulonefrite proliferante diffusa)
SNC e periferico (35%): epilessia, segni neurologici focali, meningite asettica, neuropatie periferiche, disturbi psichiatrici
Sangue: leucopenia, piastrinopenia, trombosi ( legate a anticorpi anti-fosfolipidi e anti-cardiolipina.
Articolazioni: simili all’AR ma non erosione

Terapia: clorochina, corticosteroidi, immunosoppressori (ciclofosfamide)

Terapia delle sindromi LES-like (tabella):
idralazina, procainamide, isoniazide, fenotiazine, contraccettivi orali, levo-DOPA (Dematon?)usata anche nella tp del parkinson, cotrimaxazolo, penicillina (raramente).

SCLERODERMIA

Segni e sintomi:

Ispessimento della cute soprattutto a livello del volto con restringimento della rima labiale
Esofago rigido, assenza di peristalsi e disfagia
Fibrosi polmonare
Calcinosi soprattutto localizzata alle estremità delle dita
Cardiomiopatia e difetti di conduzione
L’interessamento renale peggiora la prognosi

CREST SINDROM (sclerodermia parziale)
C: calcinosi
R: fenomeno di Reynaud
E: esofago rigido
S: sclerodattilia
T: teleangectasie
La terapia è abbastanza sintomatica.

Altre patologie in cui possono venire coinvolte le articolazioni e gli autoAB sono le polimiositi, dermatomiositi, la Sindrome di Sjogren. Le vedremo in seguito.

Una diagnosi a cui bisogna pensare è la POLIMIALGIA REUMATICA CON ARTERITE TEMPORALE. Caratterizzata da dolori muscolari, infiammazione dell’arteria temporale ( rilevata, dura alla palpazione ), febbre. Non risponde agli antibiotici ma risponde bene al cortisone.

Fonte: http://matt7692.altervista.org/Archivio%20Sbobinature%2002-04/sbobinatureXI/clinicamed/08.ClinicaMedica-23.10.03.doc

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