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Prof Sandro Mancinelli, CdL TRMIR 2011-12
L’Igiene è la disciplina che si occupa della promozione, del mantenimento e del potenziamento dello stato di salute della popolazione, intendendo per salute una condizione di completo benessere fisico, psichico e sociale (definizione dell’Organizazione Mondiale della Sanità, 1948). Tale definizione sottintende che la salute è influenzata da una serie di fattori di ordine non solo strettamente medico-biologico, ma anche sociale, economico, demografico, psicologico e ambientale; questi fattori, da soli, o più spesso variamente associati fra loro, concorrono a creare situazioni di malessere o francamente patologiche e ad alterare lo stato di salute delle persone.
Poiché la salute dei singoli, e soprattutto quella della popolazione, è la risultante di un enorme numero di fattori di ordine sanitario, ma anche economico, politico, ambientale, sociale, per realizzare i suoi obiettivi l’Igiene si avvale di una serie di strumenti, che possono essere sinteticamente classificati in investigativi, legislativi ed educativi.
Gli strumenti investigativi costituiscono un complesso di interventi che hanno lo scopo di individuare le cause dei fenomeni morbosi: essi si identificano in gran parte con gli studi epidemiologici. Soffermiamoci un istante sul significato della parola epidemiologia. Rifacendoci all’etimologia (epi=su; demio=popolazione; logia=studio), potremmo definire l’epidemiologia come “lo studio dei fattori che determinano le malattie e la salute in una popolazione”. Con questo termine si tendeva in passato a indicare gli studi e le azioni volte a controllare le epidemie di malattie contagiose, e questo perché, fino ad alcuni decenni fa, le principali cause delle malattie e delle morti, in grado di colpire intere popolazioni con quelle che chiamiamo epidemie, erano gli agenti microbiologici, o agenti infettivi: soprattutto i batteri e i virus.
Attualmente, e più modernamente, l’epidemiologia si prefigge lo scopo di individuare tutte le cause e i determinanti delle malattie in genere, soprattutto quelle che non riconoscono un unico fattore eziologico (cioè causale), ma sono dovute all’interazione di fattori i più diversi e spesso non conosciuti: è questo il caso delle malattie cardiovascolari (infarto, ictus, ipertensione, ecc.) e dei tumori, che, peraltro, insieme rappresentano le principali cause di morte in Italia (circa 2/3 di tutte le cause di morte).
Per questo l’epidemiologia assume oggi sempre maggiore rilevanza, proprio in quanto la ricerca dei fattori eziologici e concausali delle malattie rappresenta il primo e indispensabile passo verso la prevenzione e il controllo delle malattie stesse.
L’epidemiologia opera attraverso metodologie che possono essere sinteticamente così schematizzate:
A loro volta gli studi osservazionali possono essere:
Negli studi osservazionali, sia descrittivi che investigativi, coloro che conducono la ricerca si limitano ad osservare quello che avviene nei soggetti coinvolti nello studio senza modificare le variabili che possono influire sugli eventi. In altri termini, si limitano ad osservare la storia naturale delle malattie (vedi cap. 3) senza modificarla con un qualche intervento.
Negli studi sperimentali, invece, è previsto un intervento attivo dei ricercatori, i quali, attraverso la somministrazione di farmaci, diete o altro tipo di interventi, modificano la storia naturale delle malattie. Questo ovviamente comporta problematiche di carattere etico che devono essere attentamente vagliate (in altri termini, si deve garantire che la sperimentazione non rechi alcun danno ai partecipanti e che l’intervento dei ricercatori sia eticamente e scientificamente corretto).
Accennando alle metodologie descrittive, possiamo dire che esse si propongono di descrivere il fenomeno morboso rispondendo alle domande “chi? quando? dove?”, ovvero: quanti sono i casi di malattia presenti in una popolazione? esistono differenze per quanto riguarda il sesso, le fasce di età, la distribuzione geografica, la frequenza nei diversi anni, il tipo di attività lavorativa o altro? Questi studi sono di fondamentale importanza, in quanto consentono di conoscere l’entità del fenomeno morboso e, sulla base di eventuali differenze riscontrate nella distribuzione dei casi di malattia, forniscono una base di ragionamento per intraprendere studi analitici o sperimentali. Fra i contributi offerti dagli studi descrittivi grande importanza rivestono gli indicatori statistico-sanitari (vedi cap 2), come i diversi tassi di mortalità, gli indici demografici o i tassi di morbosità per le diverse malattie.
Gli studi analitici o investigativi indagano in modo analitico, attraverso investigazioni, il rapporto fra ipotetici fattori eziologici e le malattie. Possono essere studi trasversali e longitudinali; questi ultimi si possono suddividere in retrospettivi e prospettivi. Queste distinzioni fanno riferimento alla variabile tempo: infatti, gli studi trasversali (cross sectional studies) si svolgono in un tempo relativamente ristretto; in altri termini l’investigazione “fotografa” una situazione e la analizza. Gli studi retrospettivi (retrospective o case control studies) indagano la storia passata dei soggetti, attraverso questionari, interviste o grazie alla disponibilità di cartelle cliniche o altri tipi di registrazioni; a partire dalla situazione che i ricercatori scelgono di investigare, essi analizzano la storia precedente dei soggetti alla ricerca di elementi utili per vagliare la loro ipotesi eziologica. Infine, gli studi prospettivi (prospective o cohort studies) prendono in esame il rapporto fra gli ipotetici fattori causali e le malattie e lo studiano seguendo un certo numero di soggetti per un lasso di tempo piuttosto lungo, potendo durare anche svariati decenni; in quest’ultimo caso i riceratori impostano all’inizio dello studio tutti gli elementi che ritengono utili per vagliare l’ipotesi allo studio e poi vanno a verificarla esaminando a distanza di tempo quello che avviene nei oggetti che hanno scelto di studiare.
Gli studi sperimentali prevedono, come abbiamo detto, l’intervento attivo del ricercatore che modifica le condizioni “naturali” in cui i diversi fattori eziologici agiscono sulle persone potendo determinare le malattie. Risulta evidente che in questo genere di indagini le problematiche di tipo etico sono particolarmente importanti, trattandosi di sperimentazioni sull’uomo; per questo la comunità scientifica si è data una serie di regole che vengono costantemente aggiornate ed adattate alle due fondamentali esigenze: da una parte, quella di pervenire a trattamenti ed interventi sempre più efficaci nel controllare le malattie; dall’altra, salvaguardare la salute e la dignità di ogni singolo essere umano.
Da quanto detto a proposito dei diversi tipi di studio epidemiologico si può comprendere che un elemento comune alla stragrande maggioranza degli studi è il confronto che viene fatto fra gruppi di soggetti, alla ricerca degli elementi che potrebbero consentire di mettere in evidenza uno o più fattori che influiscono sull’evento malattia: alcuni esempi aiutano a chiarire il concetto. Se dall’esperienza dei ricercatori si nota che una certa malattia X compare più frequentemente in una categoria di lavoratori Y, questo può giustificare l’avvio di uno studio che metta a confronto, in modo rigorosamente analitico, la frequenza della malattia nei lavoratori che si ipotizza siano a maggior rischio con la frequenza della stessa malattia in un altro gruppo di lavoratori Z, con caratteristiche simili al primo, ma impiegati in un mestiere affatto diverso: l’ipotesi di una relazione o, meglio, di un’associazione fra il mestiere a rischio Y e quella data malattia sarà confermata dal fatto di riscontrare fra questi una maggior frequenza di malattia X rispetto alla seconda categoria di lavoratori Z. Un altro modo di procedere potrebbe essere quello di prendere un gruppo di malati della malattia X in questione e un gruppo di soggetti sani di controllo e andare a investigare se nel loro passato c’è l’aver lavorato nella categoria Y che si ipotizza a rischio: in questo caso la conferma dell’associazione verrà dal riscontrare un maggior numero di lavoratori di Y fra i malati di X rispetto al numero di lavoratori di Y nel gruppo di controllo.
Infine, un tipo di indagine particolare è rappresentato dagli screening.
Questi, in realtà, non sono indagini vere e proprie, nel senso che non hanno come scopo l’individuazione e l’analisi di determinanti per le malattie, ma sono piuttosto interventi di prevenzione e, più precisamente, di prevenzione secondaria (vedi cap. 3 La prevenzione delle malattie).
Screening è un termine inglese che può essere tradotto con discriminare, separare. In effetti l’obiettivo di uno screening è quello di andare a cercare, dentro un gran numero di soggetti apparentemente sani e, comunque, non a conoscenza del loro stato di malattia, quei soggetti che hanno già contratto la malattia anche se ad uno stadio più o meno iniziale, oppure presentano delle condizioni che li fanno ritenere a forte rischio di ammalare in futuro.
Per individuare questi soggetti a rischio o in fase iniziale di malattia gli screening si avvalgono di appositi test: il pap-test è uno di questi e viene utilizzato da decenni per individuare casi di carcinoma della cervice dell’utero; anche la mammografia e l’ecografia mammaria vengono analogamente usate per la prevenzione secondaria del tumore della mammella.
Va sottolineato che il test di screening non produce una diagnosi di malattia, ma serve per riconoscere quei soggetti che devono essere sottoposti ad un iter diagnostico vero e proprio. In altri termini, risultare “positivi” ad uno screening non significa essere malati, ma che sono state rilevate alterazioni tali da richiedere ulteriori approfondimenti diagnostici che verificheranno l’esistenza o meno della patologia.
Ecco perché gli screening non dovrebbero rientrare fra le metodologie di indagine epidemiologica (il cui obiettivo è indagare i determinanti delle malattie), quanto fra gli interventi di prevenzione delle malattie.
Una volta individuati i fattori causali delle malattie, potrebbe essere possibile prevenirle. Gli strumenti legislativi possono essere particolarmente utili in tal senso; per esempio, obbligando i cittadini a vaccinarsi contro malattie infettive (come per le vaccinazioni obbligatorie per l’infanzia), oppure stabilendo regole per limitare le varie forme di inquinamento, o, ancora, stabilendo i limiti per le sostanze che vengono aggiunte agli alimenti per la loro conservazione. Un recente esempio di intervento legislativo a forte valenza sanitaria è costituito dalla nuova legislazione sul fumo di sigaretta, fortemente voluta dagli ultimi ministri della Salute. Ma anche la normativa sulla sicurezza stradale (ad esempio, l’obbligatorietà del casco per i veicoli a due ruote) ha evidentemente un impatto notevole sulle morti, le lesioni e le disabilità legate agli incidenti stradali.
Nell’attuale panorama delle malattie e delle rispettive cause, la salvaguardia della salute della popolazione non può prescindere dal coinvolgimento attivo e cosciente dei cittadini stessi; la lotta al fumo, all’obesità e ai principali errori nell’alimentazione, all’inquinamento urbano non possono non coinvolgere in questo senso la popolazione. L’educazione sanitaria è la disciplina che mira appunto ad informare correttamente e, soprattutto, a promuovere comportamenti utili a mantenere e potenziare lo stato di salute dei singoli e delle popolazioni.
Secondo la Costituzione italiana (art. 32) la tutela della salute costituisce un diritto dell’individuo ed un interesse della collettività; lo Stato deve garantire tale diritto e, nello stesso tempo, ogni cittadino deve concorrere alla protezione della salute altrui. Educare alla salute significa anche, pertanto, rendere l’individuo consapevole dei diritti e dei doveri che gli provengono dalla Costituzione, stimolando in ognuno la consapevolezza che la propria integrità psichica e fisica può essere turbata dall’ambiente, dalla società, ma soprattutto dai propri comportamenti. In questo senso, qualsiasi intervento di educazione sanitaria deve avere come obiettivo il cambiamento in senso positivo dei comportamenti dei cittadini (cessazione/riduzione del fumo, stile di guida più sicuro, abitudini alimentari corrette, ecc.). E’ anche di grande rilevanza il fatto che i risultati dell’intervento siano in qualche modo misurabili e riproducibili, cioè che il guadagno in termini di salute sia oggettivamente quantificabile e che l’intervento possa essere replicato in situazioni analoghe, così da estendere i risultati positivi al più ampio numero di soggetti possibile. Inoltre, risulta essenziale creare fra i cittadini e le diverse articolazioni dell’assistenza sociale e sanitaria un rapporto di fiducia e di scambio di esperienze e informazioni, che non si deve limitare al momento della malattia. Per questo l’educazione sanitaria non deve essere sviluppata solo a livello universitario o specialistico, ma deve costituire uno strumento di costruzione della personalità del cittadino fin dalla formazione prescolastica e scolastica.
La promozione della salute
Accanto all’educazione sanitaria va collocata un’azione complessa che coinvolge contemporaneamente i cittadini e tutte le istituzioni in vari modo coinvolte nel tema della salute: la promozione della salute. La promozione della salute infatti si colloca a cavallo fra gli strumenti legislativi e quelli educativi. Essa rappresenta “il processo che consente alle persone di acquisire un maggior controllo della propria salute e di migliorarla” (OMS, 1986) .
La promozione della salute rappresenta un processo socio-politico globale. Esso investe non soltanto le azioni finalizzate al rafforzamento delle capacità e delle competenze degli individui, ma anche l'azione volta a modificare le condizioni sociali, ambientali e economiche in modo tale da contrastare l'impatto negativo che esse hanno sulla salute del singolo e della collettività. La promozione della salute è il processo che consente alle persone di acquisire un maggior controllo dei fattori determinanti della salute e, di conseguenza, di migliorare la loro salute.
Abbiamo definito l’igiene come la disciplina che si occupa di promuovere, mantenere e potenziare lo stato di salute della popolazione. In questo senso appare di fondamentale importanza conoscere le principali caratteristiche della popolazione in oggetto così come se ne occupa la demografia.
Fra le caratteristiche fondamentali di una popolazione le principali sono la sua numerosità e la distribuzione per sesso ed età: queste tre caratteristiche vengono rappresentate graficamente in quella che viene detta la “piramide delle età”, un grafico appunto in cui sono riportati il numero dei residenti sull’asse delle ascisse e le fasce di età su quello delle ordinate, riportando da un lato i maschi e dall’altro le femmine.
Molte variabili demografiche sono espresse attraversi i tassi, ovvero…
Lo studio di questi indici, o indicatori, è fondamentale per comprendere l’andamento e l’evoluzione dei fenomeni legati alla salute di una popolazione. Cerchiamo ora di spiegare quali sono i principali indici e quali informazioni ci può fornire ciascuno di essi.
In generale, gli indici forniscono le dimensioni di un evento legato alla salute: quanto esso è frequente, se è in aumento o in riduzione, se possono essere notate differenze fra un’area geografica e un’altra, quali sono i riflessi sulle attività lavorative o sulla qualità della vita dei cittadini.
I principali indici statistico-sanitari sono:
Il tasso di mortalità generale si ottiene dividendo il numero dei decessi che si sono verificati in un certo periodo (usualmente un anno) per il numero dei residenti e moltiplicando il risultato per 1.000. Nel corso degli ultimi decenni, dopo una costante riduzione nel tempo nel periodo compreso fra l’unità d’Italia e la seconda guerra mondiale, questo tasso si è stabilizzato in Italia su un valore di poco inferiore al 10 per mille.
Il tasso di mortalità specifica fa invece riferimento alle sole morti dovute ad una certa malattia o ad un gruppo di malattie. Possiamo quindi calcolare il tasso di mortalità specifico per infarto del miocardio oppure il tasso di mortalità specifico per malattie cardiovascolari. Spesso il denominatore in questi casi non è costituito dall’intera popolazione, ma da quei soggetti che si considerano esposti all’evento: ad esempio, possiamo calcolare la mortalità per carcinoma della prostata utilizzando al denominatore i soli uomini di età superiore a 50 anni.
Il tasso di mortalità infantile (attualmente in Italia attorno al 4 per mille) viene calcolato dividendo il numero dei bambini deceduti in un dato periodo (usualmente un anno) prima di aver compiuto un anno di vita per il numero dei bambini nati vivi nello stesso periodo di tempo. Così, la mortalità infantile relativa all’anno 1998 sarà calcolata dividendo il numero dei bambini con meno di un anno deceduti nel 1998 per il numero dei bambini nati vivi nel 1998. Si tratta di uno dei più importanti indici statistico-sanitari, perché è molto sensibile nel rilevare le condizioni complessive di un paese; in altri termini è fortemente influenzato dalle situazioni di carestia, di conflitto militare, di scarsa igiene, di precarie condizioni del sistema sanitario, di scarsa alfabetizzazione, ecc. Per questo motivo viene spesso utilizzato per fare confronti fra paesi diversi e ancor più, per confrontare la situazione igienico-sanitaria di un paese nella sua evoluzione nel tempo.
Il tasso di natalità risulta dalla divisione del numero dei nuovi nati in un certo periodo di tempo (usualmente un anno) per il numero complessivo della popolazione. Attraverso un semplice ragionamento è facile immaginare che quando questo tasso è uguale a quello di mortalità generale, la popolazione non cresce più numericamente (cosiddetta crescita 0), a meno che non ci siano nuovi soggetti che entrano a far parte della popolazione provenendo da altri paesi (immigrazione). Apparentemente la crescita zero sembrerebbe un fenomeno piuttosto recente, ma in realtà questa situazione di bilanciamento fra nascite e morti si era già verificata in alcune province italiane prima del secondo conflitto mondiale e negli anni ’70 numerose aree geografiche del nostro Paese avevano già un bilancio negativo. Potremmo dire che questi erano i primi segni dell’invecchiamento della popolazione. Negli ultimi anni questo tasso in Italia si è aggirato attorno a cifre inferiori al 9 per mille, (sempre leggermente inferiore al tasso di mortalità generale, e solo l’ingresso nel Paese di un gran numero di immigrati a fatto sì che la popolazione complessiva italiana continuasse a crescere, seppure di poco.
Il tasso di fertilitàsi differenzia da quello di natalità in quanto il denominatore è costituito dalle sole donne in età fertile (15-55 anni). Il valore di questo tasso in Italia negli ultimi anni si aggira intorno all’1,2-1,4; così collocando il nostro Paese fra gli ultimi in quanto a fertilità a livello mondiale.
L’attesa o speranza di vita alla nascita rappresenta il numero di anni che un soggetto può aspettarsi di vivere in base alla durata media della vita al momento della sua nascita. Attualmente (anno 2008) gli uomini in Italia hanno un’attesa di vita di circa 79 anni e le donne di circa 84. Di una certa importanza è anche la misura dell’attesa di vita a 65 anni che, ovviamente, non deriva per semplice sottrazione dalla misura dell’attesa di vita alla nascita, ma viene calcolata in base alla sopravvivenza media dei maschi e delle femmine ultrasessantacinquenni.
Incidenza e prevalenza, accanto alle misure sopra elencate, hanno grande importanza e sono largamente usate per descrivere la frequenza di una malattia nella popolazione.
L’incidenza può essere definita come il numero dei nuovi casi di malattia che si verificano in un dato periodo di tempo.
La prevalenza invece misura tutti i casi di una data malattia presenti in un determinato tempo, a prescindere da quando la malattia si è manifestata.
Incidenza e prevalenza sono pertanto due misure della frequenza di una malattia che danno informazioni diverse, anche se collegate: mentre la prevalenza fornisce informazioni sulla numerosità complessiva dei soggetti affetti da una data malattia, l’incidenza è più utile per seguire nel tempo quello che viene anche chiamato il “gettito” della malattia, i nuovi casi appunto.
Nell’esaminare le caratteristiche demografiche della popolazione italiana attuale vanno ricordati quelli che sono i più importanti fenomeni che hanno interessato il nostro Paese negli ultimi decenni e che sono: la riduzione della mortalità generale e infantile in particolare; la riduzione della natalità (e della fertilità); il conseguente invecchiamento della popolazione e, infine, i movimenti migratori. (Vedi presentazione su transizione demografica ed epidemiologica).
La contemporanea riduzione della mortalità generale e infantile da una parte e quella della natalità/fertilità dall’altra hanno avuto come conseguenza il sempre più evidente fenomeno dell’invecchiamento della popolazione, caratterizzato da un’espansione notevole dell’attesa o speranza di vita alla nascita. Oggi un maschio che nasce in Italia può aspettarsi di vivere circa 79 anni e una femmina circa 84; si tratta di valori che sono cresciuti costantemente e velocemente nel corso degli ultimi decenni. Questo cambiamento demografico ha avuto ed avrà in futuro un impatto molto forte sulla salute degli italiani, non fosse altro perché gli anziani, e ancor più i molto anziani, hanno caratteristiche di salute e necessità socio-sanitarie ben diverse da quelle dei giovani e degli adulti.
Il fenomeno dell’immigrazione in Italia ha avuto sviluppi veramente notevoli negli ultimi 30 anni, con implicazioni socio-sanitarie che hanno aperto un dibattito che è tuttora in corso e che necessitano di nuove risposte da parte del sistema sanitario come da parte dei servizi sociali. Attualmente (2010) l’ISTAT calcola 4,6 milioni di stranieri in Italia (7,5% del totale della popolazione) e le diverse stime arrivano a circa 5 milioni di stranieri presenti nel 2012.
Mentre negli anni ’80 l’immigrazione proveniva in larga parte dal continente africano (soprattutto il nord africa e le ex colonie italiane) e in misura insignificante dalle americhe e dall’asia, attualmente la metà degli oltre 4 milioni di stranieri presenti in Italia è costituito da europei.
Quale che sia il patrimonio di salute iniziale del migrante, qualora non si verifichi velocemente un processo di reale integrazione, esso viene più o meno rapidamente attaccato da una serie di fattori di rischio legati alle generali condizioni di vita: mancanza di alloggio, di lavoro e di reddito, sottoccupazione in mansioni lavorative rischiose e non tutelate, degrado abitativo e scadenti condizioni igieniche, malessere psicologico legato alle precarie condizioni di vita nonché all’assenza del supporto familiare ed affettivo. Tutte queste condizioni richiedono, ovviamente, politiche integrate che vanno ben oltre le competenze specifiche del settore sanitario.
Un'area di particolare attenzione è quella comprendente la salute della donna, del bambino, quella occupazionale. Molte ricerche hanno evidenziato che le donne immigrate hanno un più alto rischio di parti distocici, di neonati di basso peso e con sofferenza perinatale rispetto alle donne italiane; i calendari vaccinali sono spesso attuati in ritardo o in modo incompleto, in particolare nel caso della popolazione nomade. Molto preoccupante è anche l'elevato ricorso alle I.V.G., molto superiore a quello rilevato nelle italiane. I dati delle schede di dimissione ospedaliera segnalano anche una maggiore frequenza dei ricoveri per acuti causati da traumatismi. A tale proposito, pur mancando una rilevazione sistematica del fenomeno, desta particolare preoccupazione, per quantità e gravità, il tema degli incidenti sul lavoro soprattutto in aree di particolare concentrazione di lavoratori immigrati e/o in particolari settori occupazionali (industria, edilizia e servizi).
3. SALUTE E MALATTIA
La salute è stata definita nel 1948 dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come una condizione di completo benessere fisico, mentale e sociale e quindi non solo di assenza di malattia. Questa definizione è diventata sempre più attuale man mano che ci si rendeva conto che la compromissione della salute era la risultante di numerose variabili di cui alcune erano certamente cause dirette di malattia, come i virus e i batteri, ma molte altre avevano a che fare con altre sfere della vita dell’uomo, diverse da quella della salute fisica: la nutrizione, per esempio, ha sempre rivestito notevole importanza per la salute; i comportamenti e gli stili di vita, ma anche le risorse economiche, influiscono sempre più sulla qualità della salute, come pure quelle che vengono chiamate le risorse sociali, cioè la rete di rapporti su cui l’individuo può fare affidamento nei momenti di bisogno.
Il corpo umano è in grado di difendersi dai diversi fattori che possono nuocere alla salute attraverso un complesso sistema di difesa.
Una prima difesa, di grande importanza, è costituita dalla cute. Infatti, la nostra pelle, non solo ci protegge dall’ambiente fisico che ci circonda (caldo, freddo, ecc), ma costituisce una barriera insormontabile per tutti i batteri e i virus; a differenza delle mucose (vie aeree, tubo digerente, vie urinarie, congiuntive, ecc) la cute integra e in buone condizioni è perfettamente impermeabile a virus e batteri. Solo una soluzione di continuo, come una ferita, o un altro tipo di lesione, come una dermatite, permettono a questi microrganismi di penetrare all’interno del nostro organismo e poi di moltiplicarsi al suo interno. Da queste considerazioni deriva l’attenzione con cui curiamo l’igiene della cute e con cui disinfettiamo ogni possibile porta di ingresso per i germi.
Le mucose, invece, sono permeabili a virus e batteri e, di fatto, rappresentano le principali “porte” di ingresso e di eliminazione dei microrganismi dal corpo umano. Allo stesso tempo le mucose mettono in atto una serie di meccanismi volti ad allontanare e distruggere i germi con cui vengono a contatto: abbiamo già ricordato la tosse e lo starnuto, e aggiungiamo le mucosità (il muco o catarro) che interagiscono con questi due meccanismi facilitando l’inglobamento e l’allontanamento dei germi e delle sostanze estranee. Inoltre, sulle mucose vivono miliardi di microrganismi che, non solo non danno malattie, ma sono particolarmente utili perché, attraverso un meccanismo di concorrenza vitale, ostacolano l’attecchimento di germi patogeni (vedi), cioè capaci di indurre malattie.
C’è poi un sistema che è specializzato nel contrastare qualsiasi elemento estraneo che penetra nel nostro corpo: è il sistema immunitario.
Da un punto di vista didattico, le cause delle malattie possono essere distinte in cause dirette e indirette. Le prime, che comprendono tutti i batteri e i virus patogeni per l’uomo, sono relativamente facili da studiare, perché provocano direttamente il fenomeno morboso; si comportano come cause necessarie ma non sufficienti, nel senso che senza di esse la malattia non può aver luogo, e, d’altra parte, spesso non è sufficiente la presenza della causa perché si manifesti la malattia, ma devono essere presenti altri fattori che in modo diverso favoriscono lo sviluppo della malattia stessa e che qui chiameremo cause indirette.
Le principali cause dirette di malattia possono essere distinte in biologiche, chimiche e fisiche
a) Le cause biologiche sono rappresentate da organismi viventi che vengono chiamati patogeni perché sono capaci di causare malattie nell’uomo. I principali patogeni sono, in ordine crescente di dimensioni: virus, batteri, miceti, protozoi e metazoi.
b) Le cause chimiche comprendono diverse sostanze organiche e non che si comportano come veleni o tossici per l’uomo; ad esempio, alcuni metalli, come il piombo, o gas, come il monossido di carbonio.
c) Le cause fisiche rimandano all’azione dannosa sull’organismo umano che possono avere il freddo e il caldo eccessivi, le radiazioni di varia natura, ecc.
Le cause indirette, come abbiamo detto, sono quelle che concorrono al manifestarsi del processo morboso favorendo l’azione patogena delle cause dirette. Fra le cause indirette includiamo quelle ambientali, sociali e organiche.
a) Le cause ambientali comprendono un gran numero di fattori che vanno dalla presenza di insetti e altri animali che hanno importanza per la trasmissione delle malattie infettive (vedi cap.4) alle varie forme di inquinamento dell’aria, delle acque, del suolo.
b) Le cause economico-sociali richiamano il ruolo che eventi come le guerre o le calamità naturali possono svolgere nel favorire l’insorgenza di malattie; d’altra parte, è sempre più evidente il rapporto che esiste fra le malattie e le disponibilità economiche dei singoli e delle popolazioni. Fra le cause economico-sociali vanno considerate di grande importanza quelle che ostacolano una buona alimentazione e nutrizione, ma pure le condizioni di lavoro, con particolare riferimento alla sicurezza dei lavoratori.
c) Le cause organiche, infine, fanno riferimento a fattori, come il sesso, l’età o la razza, che possono favorire l’insorgenza di malattie, ma anche a condizioni di diminuita capacità dell’organismo di difendersi dalle malattie, come nel caso di soggetti malnutriti o con difese immunitarie ridotte.
Per storia naturale di una malattia intendiamo la descrizione del modo in cui una malattia si sviluppa nel tempo (quindi come insorge, quanto dura, come evolve nel tempo, ecc.) a prescindere da qualsiasi intervento teso a modificarne il decorso.
Quali che siano i fattori che le determinano, le malattie possono essere utilmente distinte in relazione ad alcune importanti caratteristiche della loro storia naturale. Premettiamo che tali distinzioni hanno un significato didattico, che aiuta nella loro classificazione, ma che nella realtà delle malattie, spesso, tali distinzioni appaiono troppo rigide, non adeguate a descrivere la complessità dei fenomeni morbosi. Resta comunque l’utilità di conoscere il significato di termini come malattia acuta e malattia cronica.
Pur nella grande variabilità delle singole forme è possibile, sotto questo profilo, distinguere un gruppo di malattie nelle quali l’intervallo di tempo fra il primo contatto dei fattori causali con il soggetto e il momento dell’insorgenza della malattia può essere misurato in giorni o settimane; un gruppo di malattie nelle quali tale intervallo può essere misurato in anni o decenni; un gruppo, più esiguo, di forme con un comportamento intermedio.
La distinzione è importante ai fini pratici, poiché, ovviamente, le p0ssibilità di intervenire in una fase di induzione molto prolungata sono diverse rispetto a un periodo limitati a pochi giorni.
La seconda caratteristica riguarda l’esordio clinico, cioè l’inizio della malattia.
Anche in questo caso è possibile distinguere didatticamente due gruppi: le malattie nelle quali l’esordio è subitaneo e, talvolta, drammatico, tale da attirare l’attenzione del paziente e indurlo immediatamente a ricorrere alle cure mediche; nell’altro gruppo mettiamo le malattie nelle quali l’esordio è subdolo e graduale, cosicché, per un tempo anche lungo mesi o anni, il paziente può ignorare completamente di essere ammalato.
La terza caratteristica riguarda il decorso, cioè il modo in cui la malattia evolve nel tempo, che può essere molto rapido o più o meno lento. Alcune malattie, come la maggior parte delle malattie infettive (morbillo, influenza, gastroenteriti, ecc), esordiscono improvvisamente, arrivando al massimo dei sintomi nel giro di poche ore o pochi giorni. Un decorso di questo genere viene definito acuto. Nel caso di forme morbose che si instaurano lentamente e progressivamente, come nel caso del diabete o di molti tipi di tumori, si parla di decorso cronico-degenerativo. In questo tipo di malattie non è possibile individuare con precisione il momento in cui la malattia ha avuto inizio e questa, una volta innescato il processo patologico, avanza lentamente ma costantemente (cronico) con peggioramenti costanti nel tempo (degenerativo), non sempre modificabili attraverso le terapie e raramente guaribili.
La quarta caratteristicha riguarda l’esito, cioè ciò che avviene alla fine della malattia.
Sotto questo profilo vi sono forme che tendono a risolversi in tempi più o meno brevi, ma comunque contenuti, con la guarigione o con la morte del paziente e forme, invece, che rimangono stabili, o che si aggravano progressivamente e possono condurre a morte a distanza di anni o decenni.
E importante rimarcare che tutte le caratteristiche fin qui descritte possono essere modificate dall’intervento medico. Esse però evidenziano importanti analogie fra le diverse forme morbose, che permettono, come già detto, di operare un’utile distinzione fra due principali gruppi di malattie: quelle ad andamento acuto e quelle ad andamento cronico e cronico-degenerativo.
In generale si può affermare che le malattie acute sono rappresentate essenzialmente dalle malattie infettive (vedi oltre), quelle causate da microrganismi, mentre le malattie ad andamento cronico-degenerativo si identificano principalmente con le malattie non infettive (vedi oltre), a loro volta causate da molteplici fattori causali.
In generale, la prevenzione ha lo scopo di impedire l’insorgenza, la progressione e le complicazioni delle malattie: in tal senso distinguiamo una prevenzione primaria, secondaria e terziaria.
Partiamo da alcune possibili definizioni e da qualche esempio.
La prevenzione primaria è costituita dagli interventi tesi ad evitare l’insorgenza delle malattie e, pertanto, è rivolta ai soggetti sani (es. le vaccinazioni obbligatorie dell’infanzia, ma anche le campagne, rivolte soprattutto ai giovani, contro il fumo, l’alcool e le droghe )
La prevenzione secondaria è tesa ad individuare i soggetti in cui la malattia è già presente, ma la persona non è a conoscenza del suo stato di malattia. Si tratta quindi di arrivare a una diagnosi precoce di malattia che consentirà un migliore esito dei trattamenti successivi (es. screening per il tumore della mammella o per il cancro della cervice uterina)
La prevenzione terziaria si identifica, in larga parte, con la riabilitazione, in quanto si prefigge lo scopo di limitare i danni in soggetti da tempo malati e di assicurare loro la miglior autonomia e qualità di vita compatibili con la malattia da cui sono affetti (es.fisioterapia respiratoria in pazienti con gravi patologie respiratorie, oppure la riabilitazione fisica di soggetti colpiti da ictus cerebrale con esiti invalidanti).
Da quanto esposto si evince che, facendo riferimento a quanto detto a proposito della storia naturale delle malattie, questi tre tipi di intervento si collocano in tre fasi abbastanza distinte: la prevenzione primaria è rivolta a soggetti sani, in assenza di malattia; la secondaria interviene nelle fasi precoci della stessa, quando però in qualche misura il processo della malattia è già avviato; la terziaria è rivolta a soggetti francamente malati, spesso in una fase piuttosto avanzata della malattia stessa.
Riprendendo gli esempi fatti, le vaccinazioni obbligatorie (difterite, tetano, polio ed epatite B) sono offerte dal nostro Servizio Sanitario a tutti i nuovi nati allo scopo di renderli immuni nei confronti di queste quattro patologie che rivestono caratteri di notevole gravità: si tratta ovviamente di bambini sani, sui quali l’intervento è teso a promuovere le loro capacità di difendersi dalle malattie. Il risultato positivo, poi, non è solo relativo ai soggetti vaccinati, ma consiste anche in una notevole riduzione della diffusione del microrganismo nella popolazione generale, proprio perché vaccinando tutti i nuovi nati si riduce progressivamente negli anni il numero dei soggetti che, dopo essersi infettati, possono trasmettere ad altri il germe. L’esempio degli interventi di prevenzione primaria del fumo di sigaretta nei giovani aiuta a capire che questo tipo di interventi può riguardare, oltre alle malattie, anche i fattori di rischio: infatti, in base alle analisi condotte da diversi autori, l’eliminazione del fumo di sigarette comporterebbe una riduzione del 15-25% delle morti evitabili, cioè dei decessi dovuti a fattori di malattia e non al fisiologico decadimento dell’organismo umano.
L’esempio degli screening per il tumore della mammella e per quello dell’utero potrebbe essere commentato dal grande successo che questi interventi hanno ottenuto; infatti, queste due patologie rappresentano quelle in cui il nostro sistema sanitario ha conseguito i risultati più incoraggianti nella lotta ai tumori. Va sottolineato, poi, il fatto che si tratta di screening di sanità pubblica, offerti gratuitamente alla stragrande maggioranza delle persone maggiormente esposte al rischio di ammalare.
Infine, commentando gli esempi di prevenzione terziaria, va ricordato che la crescita numerica della popolazione anziana e molto anziana insieme al parallelo aumento delle malattie cronico-degenerative hanno fatto sì che le attività di riabilitazione, quelle mirate alla conservazione del maggior grado possibile di autonomia e, in generale, quelle volte a limitare l’impatto della disabilità hanno acquistato una grande rilevanza nell’interesse del singolo cittadino e ancor più in quello della collettività.
4. LE MALATTIE INFETTIVE
Come abbiamo detto, in base alla loro eziologia (cioè alle loro cause) le malattie possono essere distinte in infettive e non infettive. Le malattie infettive sono causate da microrganismi, specialmente batteri e virus. Le malattie non infettive non sono dovute a microrganismi e spesso hanno cause multiple e complesse, dove si intrecciano fra loro fattori genetici, fattori ambientali, comportamenti e stili di vita, ecc
Abbiamo detto che la causa delle malattie infettive è costituita dai diversi microrganismi. Descriveremo ora i principali gruppi di microrganismi tralasciando quelli di dimensioni maggiori, i metazoi e i protozi, per ricordare alcuni concetti relativi a batteri e virus.
L’Italia è stata certificata, insieme agli altri paesi della Regione Europea, ufficialmente libera da poliomielite a giugno del 2002. Anche la difterite può a ragione essere considerata eliminata (durante tutti gli anni 90 dello scorso secolo sono stati osservati soltanto rari casi sporadici, uno dei quali importato).
Dopo anni in cui venivano notificati regolarmente almeno un centinaio di casi all’anno, anche il tetano sembra mostrare una tendenza al decremento. Nel 2001 sono stati infatti notificati 63 casi di tetano, rispetto ai 98 del 2000. Dagli anni 80 in poi non si sono più verificati casi di tetano in neonati, bambini e ragazzi al di sotto dei 20 anni e, attualmente, oltre l’80% dei casi riguarda persone di età superiore a 65 anni.
La trasmissione delle malattie infettive
Gli agenti biologici sono responsabili delle malattie infettive e parassitarie, vale a dire dei fenomeni morbosi che si determinano quando all’interno dell’organismo umano penetra un batterio o un virus, un protozoo o un qualsiasi altro parassita.
Le malattie infettive vengono anche chiamate malattie trasmissibili o contagiose, perché hanno in comune la caratteristica di trasmettersi da un organismo ad un altro attraverso il meccanismo del contagio.
La trasmissione di queste malattie avviene grazie al passaggio dell’agente responsabile (che è quindi la causa necessaria) da una sorgente d’infezione(costituita dall’uomo e dall’animale contagiosi, quindi malati o portatori)ad un soggetto recettivo, il quale, dopo un periodo di tempo più o meno lungo (periodo d’incubazione), comincerà a presentare i sintomi di quella determinata malattia. A sua volta, il soggetto recettivo che si è infettato diventa una nuova sorgente di infezione e può disseminare i microrganismi nell’ambiente, come pure può infettare direttamente un nuovo soggetto ricettivo: è quella che viene chiamata la catena di trasmissione delle malattie infettive.
Il passaggio dell’agente patogeno dalla sorgente al soggetto recettivo può avvenire sia direttamente, per contagio diretto, sia indirettamente, vale a dire grazie all’interposizione di mediatori inanimati, come l’aria o l’acqua, oppure animati, come le mosche o altri insetti .Quindi parliamo di una trasmissione diretta e di una trasmissione indiretta. Naturalmente, molte malattie possono essere trasmesse in entrambi i modi.
Per quanto riguarda la trasmissione per contagio diretto, gli esempi più noti riguardano le malattie sessualmente trasmesse e le malattie esantematiche dei bambini (ad esempio il morbillo, la rosolia, ecc.). In generale, si può dire che quando il contatto diretto è indispensabile perché si trasmetta la malattia, gli agenti responsabili non sono molto resistenti.
La trasmissione indiretta può avvenire tramite veicoli e vettori, e implica che l’agente patogeno sia abbastanza resistente da poter sopravvivere, almeno per un certo lasso di tempo, al di fuori dell’organismo.
I veicoli (da NON confondere con le sorgenti di infezione) sono gli oggetti inanimati che trasportano l’agente patogeno; l’acqua è, ad esempio, uno dei principali veicoli di molte malattie enteriche, quali l’epatite virale, la poliomielite, le salmonellosi, il colera, e così via, che per lo più si manifestano con il sintomo della diarrea. Anche gli alimenti sono veicoli molto importanti, non solo perché trasportano gli agenti infettivi (verdure, latte, ecc.), ma anche perché in essi tali agenti riescono non solo a sopravvivere, ma anche a moltiplicarsi, soprattutto quando gli alimenti sono ricchi di sostanze adatte a nutrire i germi stessi. In alcuni alimenti, in particolare, avviene una vera e propria concentrazione di agenti infettivi, che li rende molto pericolosi come veicoli di malattie: ci riferiamo ai frutti di mare, i quali hanno la capacità di filtrare e trattenere al loro interno i Batteri e i Virus presenti nelle acque nelle quali soggiornano, comportandosi da veri e propri «concentratori biologici».
I veicoli, come è intuibile, sono infiniti; tra essi ricordiamo ancora l’aria, veicolo principale delle malattie respiratorie, e gli oggetti di uso, i cosiddetti fomites, cioè tutti gli oggetti che siano venuti a contatto con un individuo malato di malattia infettiva (gli oggetti d’uso, ovviamente, variano a seconda dell’ambiente preso in considerazione: stoviglie, asciugamani, giocattoli, strumenti medici, ecc.)
I vettori sono esseri animati. Essi fungono da tramite tra la sorgente di infezione e l’individuo recettivo sia come semplici trasportatori (vettori meccanici), sia entrando a far parte attivamente del ciclo biologico dell’agente patogeno (vettori obbligati).Un esempio tipico di vettore meccanico è la mosca, che a causa delle sue abitudini può rapidamente contaminarsi toccando un materiale infetto e contaminare a sua volta i nostri alimenti. Il vettore obbligato è quel vettore la cui presenza è indispensabile perché si verifichi e si diffonda una determinata malattia, che senza di esso non esisterebbe nemmeno. Un classico esempio è fornito dalla malaria, malattia causata da un protozoo che compie parte del suo ciclo vitale nella zanzara anofele e parte nell’uomo. ~ ovvio che la distruzione di tale zanzara automaticamente fa scomparire la malattia.
Infine, per completare il tema della trasmissione delle malattie infettive è necessario ricordare la trasmissione attraverso il sangue e la trasmissione verticale. Il sangue di un soggetto infetto può trasmettere l’infezione attraverso varie modalità, come le trasfusioni, lo scambio di siringhe per droghe ad uso endovenoso, la puntura accidentale con aghi e taglienti contaminati da sangue. Le malattie più pericolose trasmesse attraverso il sangue sono l’AIDS, l’epatite virale B e C.
Si parla poi di trasmissione verticale quando l’agente infettante passa dalla madre al prodotto del concepimento attraverso la barriera permeabile costituita dalla placenta. Questa modalità è possibile soprattutto per i virus, che hanno dimensioni più ridotte e superano più facilmente il filtro placentare: i virus in questione sono soprattutto l’HIV (responsabile AIDS) e il virus dell’epatite B (HBV), ma anche altri virus responsabili, durante la gravidanza, di malformazioni embrio-fetali quali il virus della Rosolia, il Citomegalovirus e il virus della Varicella
Abbiamo più volte parlato di sorgente di infezione; precisiamo ora che tale sorgente può essere sia un uomo che un animale; importanti malattie infettive vengono, infatti, trasmesse all’uomo dagli animali (tubercolosi bovina, brucellosi, rabbia, ecc.). L’animale e l’uomo costituiscono sorgente di infezione non solo quando sono malati, ma anche sotto forma di portatori; con tale termine sono indicati gli individui in grado di disseminare l’agente infettivo senza dimostrare i segni della malattia.
I portatori sono classificati in: portatori sani, portatori precoci, portatori convalescenti e portatori cronici. Tra essi i più importanti sono i portatori precoci,cioè quelli che trasmettono l’agente patogeno durante il periodo di incubazione. Essi, in tale fase della malattia, non sono controllabili, e possono quindi con facilità diffondere l’infezione nell’ambiente in cui abitualmente vivono. I portatori convalescentisono quelli che eliminano i microrganismi dopo la guarigione della malattia e si definiscono cronici quando questo avviene per un periodo di tempo molto lungo dopo la guarigione. I portatori sani, infine, sono soggetti in cui l’infezione è presente, ma l’agente causale non è in grado di superare le difese dell’ospite e quindi di provocare la malattia; pertanto, si stabilisce una sorta di equilibrio tra questo, l’agente, e quelle, le difese del soggetto, per cui la malattia non si manifesta, ma il portatore sano resta potenzialmente contagioso
Le malattie sporadiche, o ad andamento sporadico, sono quelle che si manifestano in pochi e isolati casi (es. intossicazioni alimentari da Botulino)
Le malattie ad andamento endemico sono quelle che presentano, con una certa regolarità (per es. annuale o stagionale), un discreto numero di casi; numero che si mantiene costante nel tempo, rispettando rispettando quelli che sono i cicli tipici di quella malattia (ad es .il morbillo, le gastroenteriti estive).
Le malattie assumono un andamento epidemico quando vengono colpiti un numero di soggetti decisamente superiore alla media, e i casi sono in relazione fra loro attraverso una catena di contagio (es. tossinfezioni alimentari da salmonelle).
Infine parliamo di pandemie quando ci troviamo di fronte ad epidemie di larga portata, che oltrepassano i confini di un continente (ad es. alcune Influenze, l’AIDS, la SARS)
Da un punto di vista didattico possiamo distinguere una profilassi diretta, indiretta e specifica. In termini didattici la prima mira a distruggere i microrganismi patogeni o a impedirne il passaggio dai malati a i sani; la profilassi indiretta si potrebbe identificare con il risanamento dell’ambiente; la profilassi specifica, infine, è tesa ad aumentare le difese del soggetto specificatamente nei confronti di un determinato microrganismo.
La profilassi diretta comprende la notifica, l’isolamento e la contumacia dei malati e dei contatti, l’indagine epidemiologica, l’accertamento di laboratorio: sono tutte misure volte al controllo della diffusione delle malattie nella collettività.
La disinfezione mira alla distruzione degli agenti patogeni attraverso mezzi che possono essere di natura fisica (calore nelle varie forme, vapore, raggi ultravioletti ) e chimica (comuni disinfettanti, acidi, alcoli, aldeidi, ecc.). Nell’uso ospedaliero e nelle strutture sanitarie, dove è necessario disinfettare a fondo una grande quantità di materiale per renderlo sterile, viene molto usata la sterilizzazione, un procedimento che viene attuato attraverso apparecchi chiamati autoclavi al cui interno è resa possibile la distruzione completa e sicura di ogni forma microbica vivente, quindi anche i germi più resistenti e le spore batteriche.
La disinfestazione ha lo scopo di distruggere i serbatoi e i vettori di germi patogeni, come i ratti, i topi, gli artropodi, le mosche ed altri insetti. Per ottenere questo scopo vengono utilizzate sostanze chimiche (famoso il DDT, ormai caduto in disuso) che devono essere con grande cautela perché possono dare danni all’uomo e all’ecosistema, specie attraverso il loro accumulo nell’ambiente.
La profilassi indiretta
La profilassi indiretta comprende un gran numero di interventi che vengono effettuati a livello dell’ambiente per impedire che agenti patogeni siano presenti nell’acqua, nell’aria o negli alimenti e possano “indirettamente” raggiungere la popolazione. Il controllo della qualità dell’aria, dell’acqua e degli alimenti è un compito specifico dei responsabili della Sanità Pubblica, ma dipende in larga parte dalla coscienza ecologica di tutta la popolazione: dai responsabili di attività produttive fino al comune cittadino.
La profilassi specifica (chemio e immunoprofilassi)
La profilassi specifica comprende la chemioprofilassi e la profilassi immunitaria. La prima persegue la prevenzione di una malattia infettiva attraverso la somministrazione di farmaci (chemioterapici) quali alcuni antibiotici; è utilizzata nel controllo di malattie quali la meningite, la tubercolosi, il colera e altre. La somministrazione del farmaco ai soggetti sani che potrebbero aver contratto o contrarre la malattia ha la funzione duplice di prevenire la malattia nel soggetto e di contrastare la diffusione della malattia riducendo il numero dei malati e quindi delle possibili fonti di contagio.
La profilassi immunitaria. A seconda che sia presente o meno una risposta dell’organismo umano, attraverso la produzione attiva di anticorpi, distinguiamo una profilassi immunitaria attiva e una passiva, che si identificano rispettivamente con i vaccini e i sieri immuni.
Infatti la profilassi immunitaria passiva (così chiamata perché gli anticorpi sono ricevuti passivamente dal ricevente ) consiste nell’introdurre in un soggetto un siero immune, cioè una certa quantità di anticorpi già formati in un altro organismo immunizzato (oggi, in genere, si tratta di uomini e quindi di anticorpi omologhi, ma in passato venivano utilizzati soprattutto animali di grossa taglia, quali il cavallo, i cui anticorpi erano eterologhi e potevano causare fenomeni di tipo allergico). Gli anticorpi così introdotti sono “pronti all’uso” e vanno immediatamente a contrastare il batterio o il virus verso il quale sono specifici; purtroppo, però, la durata d’azione di questi sieri è limitata a circa 30 giorni, durante i quali una gran quantità di anticorpi preformati va incontro a distruzione senza possibilità di ricambio. Da quanto detto si evince che l’uso della profilassi passiva è legato a situazioni in qualche modo di emergenza, quelle che vengono comunemente chiamate “post esposizione”: ad es. un trauma con ferite a rischio di tetano, una morsicatura da cane sospetto rabbioso, ecc.
La profilassi immunitaria attiva (così chiamata perché gli anticorpi sono prodotti attivamente dal ricevente), quella attuata con i vaccini, ottiene invece una protezione di lunga durata, perché diverso è il meccanismo d’azione. Essa sfrutta la capacità di un organismo umano di reagire all’introduzione di sostanze estranee (antigeni) attraverso la produzione di anticorpi specifici. Nel caso della profilassi immunitaria questi antigeni sono virus, batteri o componenti di questi, che sono stati adeguatamente trattati affinché, pur conservando la capacità di indurre una risposta anticorpale (potere antigene), vengano privati della capacità di indurre la malattia (potere patogeno). Questi antigeni non patogeni vengono detti antigeni vaccinali e vaccini le preparazioni che li contengono.
In Italia sono obbligatorie per tutti i nuovi nati quattro vaccinazioni: antitetanica, antidifterica, antipolio e antiepatite B: seguendo un calendario che viene proposto dalle autorità sanitarie tutti i bambini vengono sottoposti a queste profilassi immunitarie.
Ricordiamo infine che, oltre a quelle per l’infanzia, esistono anche vaccinazioni obbligatorie e raccomandate anche per gli adulti. Le vaccinazioni obbligatorie per legge riguardano alcune categorie di lavoratori particolarmente esposti al rischio di infezioni (come gli addetti alla raccolta e trattamento dei rifiuti) oppure lavoratori che, più di altri, corrono il rischio di infettare altri soggetti (come gli addetti ai servizi di ristorazione). Un esempio di vaccinazione obbligatoria per adulti è rappresentato anche dalla vaccinazione contro la febbre gialla necessaria per poter viaggiare in paesi dove questa malattia è presente ed esiste il rischio per i viaggiatori di rimanere contagiati.
6. LE MALATTIE NON INFETTIVE
Le malattie non infettive (quelle che in base al loro decorso vengono anche indicate come “cronico-degenerative”) sono oggigiorno le malattie che più impegnano il nostro sistema sanitario; come causa di morte, le malattie cardiovascolari e i tumori rappresentano da sole i 3/5 di tutte le cause di decesso. I tumori, l’infarto del miocardio, l’ictus cerebrale, il diabete, sono tutte malattie non infettive in quanto la loro causa non può essere ricondotta ad un determinato microrganismo e, il più delle volte, non hanno una causa unica. Abbiamo detto che lo studio dell’eziologia di queste malattie, cioè delle cause, è in genere piuttosto complesso e coinvolge numerosi fattori causali che svolgono un ruolo più o meno determinante nel causare appunto la malattia stessa.
Spesso nessuno di questi fattori, preso da solo, è assolutamente necessario per determinare la malattia e, d’altra parte, molte volte diversi fattori, quali quelli genetici/familiari, o quelli legati alle abitudini di vita, interagiscono fra loro fino a causare la patologia. E’ per questo motivo che dobbiamo introdurre il concetto di probabilità di malattia, di rischio e di fattore di rischio.
Il concetto di rischio è strettamente legato a quello di probabilità: ad esempio, è noto che quando l’asfalto della strada è bagnato e sdrucciolevole, le probabilità di avere incidenti stradali aumentano, anche se il più delle volte, guidando con prudenza, si può portare a termine un viaggio senza alcun incidente; diremo in questo caso che l’asfalto bagnato-sdrucciolevole aumenta le probabilità di avere un incidente, cioè costituisce un fattore di rischio. A volte questo rischio può essere molto elevato: se guidando un auto di notte a fari spenti, imbocchiamo un’autostrada contromano, le probabilità di avere un incidente sono molto alte o, in altri termini, il rischio è molto alto; tuttavia è possibile anche percorrere in queste condizioni alcuni chilometri senza avere incidenti, perché i fattori in gioco sono anche altri, quali l’abilità di guida, l’intensità del traffico, ecc.
Passando a parlare di malattie, possiamo considerare che il fumo di sigaretta è un potente fattore di rischio per il tumore del polmone, soprattutto se la quantità di sigarette fumate è elevata e il periodo di tempo passato dall’inizio di questa abitudine è lungo. Nonostante ciò, sappiamo che il tumore del polmone, se da una parte è molto più frequente nei fumatori, dall’altra può colpire soggetti che non hanno mai fumato: ne deduciamo che, in questi casi, l’eziologia della malattia è legata ad altri fattori, diversi dal fumo di sigaretta, anche se quest’ultimo costituisce senz’altro un potente fattore di rischio perché aumenta di molto le probabilità di contrarre un tumore del polmone.
Proprio perché le cause delle malattie non infettive sono multiple e difficilmente riconoscibili, per chiarire l’eziologia di una malattia è necessario procedere per ipotesi e per verifiche delle stesse. In particolare, i ricercatori traggono, dai dati esistenti su di una malattia e dall’osservazione di quanto accade in campioni di popolazione, gli elementi per formulare un’ipotesi causale che poi cercano di dimostrare, sottoponendola alla valutazione ed alla critica da parte degli altri ricercatori interessati al tema. E’ possibile elencare i principali criteri di valutazione di un fattore di rischio, ovvero le caratteristiche che un ipotetico fattore causale deve possedere per poter essere preso in seria considerazione; esse sono:
La successione temporale è rispettata quando l’esposizione al fattore allo studio precede l’insorgenza della malattia di un congruo lasso di tempo. Risulterebbe ben difficile mettere in relazione l’insorgenza di un tumore della vescica con l’esposizione professionale di un soggetto che ha iniziato da due mesi l’attività che lo porta a contatto con sostanze cancerogene presenti nel processo lavorativo, perché il tempo di latenza di questa patologia è ben più lungo.
Per consistenza dell’associazione si intende la conferma dell’ipotesi eziologica da parte della letteratura esistente sull’argomento. Se la quasi totalità degli studi intrapresi per valutare l’associazione fra quel fattore di rischio e quella data malattia è arrivata alla conclusione che non esiste un rapporto di causa-effetto, difficilmente potrà essere accolto positivamente uno studio che arriva a conclusioni opposte.
La plausibilità biologica consiste nella dimostrazione, proposta dal ricercatore o più spesso già presente in letteratura, dei processi biologici attraverso i quali il fattore che si sta studiando arriva a produrre i danni tipici di quella malattia. In altri termini, è necessario spiegare da un punto di vista biologico perché è plausibile che il fattore determini la malattia. Molto spesso la plausibilità biologica viene spiegata con l’aiuto di modelli sperimentali su animali e con le acquisizioni dell’anatomia patologica (autopsie, esami su pezzi anatomici, ecc).
La forza dell’associazione è una misura del livello di probabilità che lega il fattore di rischio alla malattia. Il famoso studio di Framingham, confrontando la frequenza di ictus ed infarto del miocardio in un gruppo si soggetti ipertesi con quella di un gruppo di soggetti normotesi, arrivò a stabilire che l’ipertensione aumentava le probabilità di ictus cerebrale di sette volte, e di infarto di quattro volte. Più consistente è la forza dell’associazione più probabile è che il fattore svolga un ruolo effettivamente causale nei confronti della malattia.
L’effetto dose-risposta si verifica quando all’aumentare dell’esposizione al fattore di rischio aumentano le probabilità di incorrere nella malattia. Un tipico esempio è rappresentato dal rapporto, o meglio dall’associazione, fra numero di sigarette fumate e la probabilità di ammalare di cancro del polmone, perché la frequenza della malattia, e quindi la probabilità che essa si verifichi, aumenta con l’aumentare del numero di sigarette: il rischio di cancro è basso per i fumatori di meno di tre sigarette al giorno, alto per chi ne fuma 20, molto alto per chi ne fuma 60. Da tenere presente che per taluni fattori di rischio esiste un valore “soglia”: in questo caso non c’è un rapporto dose-risposta, ma le probabilità di malattia aumentano quando si raggiunge un certo livello di esposizione (per es. una certa quantità di farmaco assunta giornalmente) e poi si mantengono praticamente costanti anche se aumenta il livello di esposizione. Il riscontro di un evidente effetto dose-risposta è fortemente suggestivo di un rapporto causa-effetto fra fattore e malattia, ma la sua assenza non esclude l’esistenza di tale rapporto.
Da questa complessità dell’eziologia delle malattie non infettive deriva l’importanza e l’attualità delle indagini epidemiologiche (vedi cap1 strumenti investigativi), che rappresentano la metodologia più adatta a studiare il ruolo dei diversi fattori nel determinare le malattie o, al contrario, nel proteggere i soggetti dalle stesse.
Altra considerazione importante sui fattori di rischio è quella che mette in luce come, per quanto attiene alle malattie più gravi e più frequenti nella nostra popolazione attuale, fra i fattori che più influiscono sul rischio di malattia ci sono soprattutto le abitudini, i comportamenti e gli stili di vita.
Dal punto di vista della prevenzione primaria è facilmente intuibile l’importanza di individuare quelli che sono i più rilevanti fattori di rischio per le malattie più diffuse e di promuovere (vedi scheda n.2) comportamenti ed azioni a vari livelli volte a diffondere l’educazione alla salute e a facilitare la salvaguardia della salute dei singoli e della collettività. Spesso, infatti, questi fattori sono suscettibili di prevenzione e l’eliminazione o la riduzione della loro azione patogena ha grandi risvolti in termini di salute dei singoli e della collettività. I fattori di rischio principali per malattie come i tumori, l’ictus, l’infarto, o condizioni come l’ipertensione e l’obesità o anche eventi come gli incidenti domestici, stradali e sul lavoro sono per gran parte riconducibili a stili e abitudini di vita, o a comportamenti pericolosi: è evidente, di conseguenza, la necessità di incidere efficacemente su questi elementi.
Il fumo di sigaretta è considerato responsabile in Italia di qualcosa come 80-100 mila decessi ogni anno. Esso rappresenta un fattore di rischio non solo per il cancro del polmone, ma anche per tutta una serie di malattie che comprendono altre forme di tumore, l’infarto del miocardio, l’ictus, ecc. In Italia i fumatori sono circa 12 milioni, con una prevalenza del 30% e del 22.5% rispettivamente negli uomini e nelle donne (ISTAT - Anno 2004). Il fumo attivo rimane la principale causa prevenibile di morbosità e mortalità nel nostro Paese, come in tutto il mondo occidentale. Una serie di misure per combattere il tabagismo, come la restrizione pubblicitaria, l'informazione, la promozione della salute e il supporto per la cessazione del fumo, si sono dimostrate abbastanza efficaci nella riduzione dell'abitudine al fumo.
Molti fattori di rischio per le malattie non infettive sono costituiti da abitudini e stili di vita: così si riconosce grande importanza allo stile alimentare, ma anche alle abitudini sessuali o allo stile di guida dei mezzi di trasporto. Anche il cattivo uso dei farmaci è un rilevante fattore di rischio per molte malattie. Infine anche gli incidenti domestici sono ampiamente prevenibili e tale attività di prevenzione è particolarmente urgente nei bambini e negli anziani.
Si comprende bene che, trattandosi di comportamenti legati alle scelte individuali, gli interventi che possono essere direttamente proposti ed offerti dal sistema sanitario, o comunque dall’autorità di chi gestisce la cosa pubblica, hanno un impatto minore di quello che è stato conseguito con l’introduzione delle vaccinazioni, la distribuzione dell’acqua potabile, la raccolta, allontanamento e smaltimento dei rifiuti solidi e liquidi. In altri termini, nel caso di queste malattie appare prioritario arrivare a modificare in senso positivo i comportamenti dei singoli cittadini e questo è il compito precipuo dell’educazione sanitaria (vedi cap.1 Gli strumenti educativi).
Ricordando chele malattie non infettive hanno tendenzialmente un andamento cronico-degenerativo, va sottolineato che esiste in genere un prolungato periodo di tempo durante il quale è possibile intervenire per modificare in senso positivo la storia naturale della malattia. Infatti, è noto che molti tumori possono essere individuati nelle loro fasi iniziali e questo permette di intervenire precocemente conseguendo la guarigione o almeno il rallentamento della progressione della malattia. Un esempio è rappresentato dagli screening per il tumore della mammella e per il cancro della cervice uterina nelle donne: questi interventi di prevenzione secondaria hanno permesso di raggiungere brillanti risultati nella lotta a queste malattie.
8. EVOLUZIONE ED ORGANIZZAZIONE DEL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
Il Servizio Sanitario Nazionale è stato istituito con la Legge 833 del 1978. I principi della Legge sono essenzialmente: la tutela della salute fisica e psichica dell’individuo; la globalità dell’intervento (prevenzione, cura e riabilitazione); l’eguaglianza dei cittadini e l'uniformità delle prestazioni; la programmazione sanitaria e il decentramento della gestione.
La 833/78 articolava il sistema in tre livelli: quello centrale costituito dallo Stato, quello periferico rappresentato dai Comuni, e quello intermedio tra i due suddetti, le Regioni, che allora non avevano però un ruolo di rilievo. A livello centrale dovevano decidersi la programmazione e le risorse: vale solo accennare al fatto che riguardo alla programmazione, il primo piano sanitario nazionale fu quello 1994-96. A livello periferico spettava ai comuni, singolarmente o associati, esercitare le proprie funzioni in materia sanitaria attraverso apposite Unità sanitarie o socio-sanitarie locali (USL o USSL). Queste erano organizzazioni guidate da un comitato di gestione composto da politici eletti nelle liste dei partiti e da questi nominati a far parte di tali organi, a cui afferiva la gestione di tutti i servizi sanitari (o socio-sanitari).
Evoluzione del Servizio Sanitario Nazionale
Dopo il varo del servizio Sanitario Nazionale vi sono stati molti interventi tesi a modificare il Servizio, ma in modo molto sintetico si può dire che due sono state le principali direttrici su cui ci si è mossi: 1. il decentramento, e in particolare la regionalizzazione del Servizio da una parte, e, dall’altra, 2. l’aumentata attenzione alle problematiche economiche, nel senso di un controllo e razionalizzazione della spesa sanitaria.
Guardando sommariamente agli interventi di riforma più importanti che hanno seguito l’istituzione del SSN (dal 1978 al 1999) ci si rende conto che questi due processi (decentramento-regionalizzazione e controllo-contenimento della spesa sanitaria pubblica) non hanno avuto uno sviluppo lineare, ma piuttosto diversi. Si possono individuare tre riforme sanitarie: la prima nel 1992 (d.leg. 30 dicembre 1992, n.502), la seconda nel 1993 (d.leg.7 dicembre 1993, n.517, la terza nel 1999 (d.leg.19 giugno 1999, n.229).
La prima riforma (dlgs 502/92) fu sicuramente quella che disegnò il modello più lontano dall’impianto della 833/78: infatti dava al cittadino la possibilità di uscire dal SSN per aderire ad uno schema di copertura (di natura assicurativa o mutualistica) alternativo, e riconosceva grande discrezionalità alle Regioni in tema di ordinamento, organizzazione, finanziamento.
La seconda riforma (dlgs 517/93) dopo appena un anno ridimensionò il ruolo dei fondi sanitari extra-SSN da quello potenzialmente sostitutivo di cui al 502/92 ad uno necessariamente integrativo rispetto al SSN; delle novità introdotte dal 502/92 veniva confermata l’impostazione dello scorporo delle attività produttive dalle organizzazioni finalizzate al governo locale del servizio.
La terza riforma (dlgs 229/99) ha fatto segnare un deciso riavvicinamento al modello della 833/78, ridimensionando la discrezionalità sia del livello regionale sia delle aziende sanitarie, privilegiando la pianificazione e l’unitarietà degli interventi rispetto alle logiche del cosiddetto “quasi mercato”.
Organizzazione del SSN
Nell’organizzazione del SSN possiamo distinguere un livello centrale e uno periferico.
Il livello centrale
A livello centrale opera il Ministero della Salute, coadiuvato da una serie di organismi di consulenza e in coordinamento con il resto dell’attività di governo (Ministero delle Finanze, della Istruzione, Università e Ricerca, dell’Ambiente, ecc) e, per la parte legislativa, con il Parlamento della Repubblica.
Il Parlamento con la sua attività legislativa fissa i principi generali, determina gli obiettivi e gli indirizzi della programmazione sanitaria nazionale mediante l'approvazione, ogni tre anni, del Piano Sanitario Nazionale, proposto dal Governo. Inoltre influisce sulle politiche sanitarie attraverso le leggi finanziarie che fissano la quota di risorse spettante alla Sanità, ovvero al Fondo sanitario nazionale.
Il Governo (ed in particolare il Ministero della salute) predispone gli atti di indirizzo e di coordinamento delle attività amministrative delle Regioni, predispone anche il Piano Sanitario nazionale, che è il fondamentale riferimento per le attività di programmazione ed ha validità triennale, controlla l'uso delle risorse e promuove la ricerca sanitaria applicata e la formazione degli operatori sanitari (in particolare l’Educazione Continua in Medicina – ECM, che riguarda la formazione e l’aggiornamento obbligatorio per gli operatori del settore, quali medici, infermieri, riabilitatori, tecnici, ecc.)
Al livello centrale spetta anche di evitare disequilibri che sarebbero in contrasto con i principi dell'eguaglianza e della parità di dignità enunciati dalla Costituzione.
Il Ministero della salute (Ministero della sanità fino all'agosto 2001) è l'organo centrale del Servizio Sanitario Nazionale preposto alla funzione di indirizzo e programmazione in materia sanitaria, alla definizione degli obiettivi da raggiungere per il miglioramento dello stato di salute della popolazione e alla determinazione dei livelli di assistenza da assicurare a tutti i cittadini in condizioni di uniformità sull'intero territorio nazionale.
Alle dipendenze o in stretto contatto con il Ministero della salute vi sono organi tecnici che lo coadiuvano nei suoi innumerevoli compiti.
Il Consiglio superiore di sanità (CSS) è un organo tecnico-consultivo del Ministro della Salute che esprime pareri e proposte in merito ai vari ambiti relativi alla tutela e al miglioramento delle condizioni di salute della popolazione. Rinnovato nella composizione ogni tre anni, è articolato in cinque Sezioni. Fra i suoi componenti entrano di diritto i Dirigenti Generali preposti ai Dipartimenti e Servizi del Ministero della Sanità, il Direttore dell'Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, il Direttore dell'Istituto Superiore di sanità, il Direttore dell'Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro.
L'Istituto Superiore di Sanità (ISS) è un organo tecnico-scientifico del Ministro e quindi del SSN e svolge funzioni di ricerca, sperimentazione, controllo e formazione per quanto concerne la salute pubblica. L’ISS svolge opera di consulenza nei riguardi dello Stato, delle Regioni e anche delle Aziende USL che lo richiedano.
L'Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR) svolge funzioni di supporto delle attività delle regioni, effettua valutazioni comparative dei i costi della assistenza sanitaria resa ai cittadini e promuove l’innovazione nella organizzazione dei servizi. Inoltre, presso l’Agenzia per i servizi sanitari regionali, è stata istituita la Commissione nazionale per l’accreditamento e la qualità dei servizi sanitari che determina i valori di riferimento relativi alla utilizzazione dei servizi, ai costi e alla qualità dell'assistenza anche in relazione alle indicazioni della programmazione nazionale e con comparazioni a livello comunitario relativamente ai livelli di assistenza sanitaria, alle articolazioni per aree di offerta e ai parametri per la valutazione dell’efficienza, dell’economicità e della funzionalità della gestione dei servizi sanitari, segnalando alle regioni gli eventuali scostamenti osservati.
La Conferenza Stato-Regioni, che è la conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano (detta Conferenza Stato-Regioni), è stata costituita nel 1993 (D.Lgs. 266/93) ed ha formalmente soppresso il Consiglio sanitario nazionale (CSN), organo collegiale di matrice tecnico-consultiva, istituito dalla L. 833/78 al fine di favorire i rapporti tra Stato e Regioni. Essa ha infatti funzioni di consulenza per il Governo ed in particolare il compito di determinare le linee-generali della politica sanitaria nazionale. Il suo "peso politico" è andato crescendo negli ultimi anni per il maggior peso delle Regioni sulle decisioni in materia sanitaria.
Gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (IRCCS) che "insieme a prestazioni sanitarie di ricovero e cura svolgono specifiche attività di ricerca scientifica biomedica". Il riconoscimento del carattere scientifico di detti Istituti è effettuato con Decreto del Ministero della Sanità d'intesa con il Ministero della Pubblica Istruzione, sentite le Regioni interessate ed il Consiglio Sanitario Nazionale. Essi sono, attualmente, una ventina in tutta Italia.
La Commissione Unica del Farmaco (CUF) coadiuva il Ministero nell'esercizio delle funzioni di vigilanza e regolamentazione in materia farmaceutica. In particolare, fornisce indicazioni sulla classificazione dei medicinali, esprime parere vincolante sul valore terapeutico e sulla compatibilità finanziaria delle prestazioni farmaceutiche e valuta la rispondenza delle specialità medicinali ai requisiti di legge e alle direttive UE, esprimendo pareri sulle procedure comunitarie. La CUF è nominata con Decreto del Ministro che la presiede ed è composta da 12 esperti, dei quali 7 nominati dalla Conferenza dei Presidenti delle Regioni.
Il livello periferico
Il SSN si articola nelle diverse regioni, il cui territorio è suddiviso in Aziende Sanitarie Locali (ASL). Il territorio di ogni ASL è a sua volta suddiviso in Distretti Sanitari come articolazione operativa dell’ASL. Il Distretto ha la funzione di garantire accessibilità, continuità e tempestività della risposta assistenziale e di favorire un approccio intersettoriale alla promozione della salute, garantendo in particolare l’integrazione fra assistenza sanitaria e assistenza sociale.
Il Distretto garantisce le prestazioni di assistenza primaria, tramite strutture organizzate in forma dipartimentale in cui sono inseriti i medici di medicina generale (MMG) e i pediatri di libera scelta (PLS), il distretto assume un ruolo di governo per l’integrazione dell’attività dei servizi e dei dipartimenti della Azienda USL, inclusi i presidi ospedalieri, fra di loro e con l'assistenza sociale (di competenza comunale), Le dimensioni del distretto sono regolate dalle indicazioni regionali, ma non possono comunque essere inferiori ai 60.000 abitanti, fatte salve particolari caratteristiche del territorio.
Il distretto deve garantire:
a) assistenza specialistica ambulatoriale;
b) attività o servizi per la prevenzione e la cura delle tossicodipendenze;
c) attività o servizi consultoriali per la tutela della salute dell’infanzia, della donna e della famiglia;
d) attività o servizi rivolti a disabili ed anziani;
e) attività o servizi di assistenza domiciliare integrata;
f) attività o servizi per le patologie da HIV e per le patologie in fase terminale.
A questi compiti si aggiungono le articolazioni organizzative del dipartimento di salute mentale e del dipartimento di prevenzione, con particolare riferimento ai servizi alla persona.
Il distretto rappresenta, pertanto, sia una struttura operativa per la produzione dei servizi relativi all’assistenza di base e specialistica ambulatoriale, sia il promotore di progetti per la salute che interessano più strutture operative, incluse quelle dei comuni che, per la parte di integrazione socio-sanitaria, convergono in tali progetti.
Ogni regione organizza poi la sua rete di ospedali, la maggior parte dei quali fa capo ad una ASL, mentre alcuni ospedali, per la rilevanza delle loro caratteristiche, fanno capo direttamente alla Regione, costituendo delle aziende a se stanti (Aziende Ospedaliere).
In convenzione (pertanto non sono veri e propri dipendenti, ma liberi professionisti in regime di Convenzione) con la Regione opera poi la rete dei Medici di Medicina Generale (MMG) e dei Pediatri di Libera Scelta (PLS) che, inseriti nei rispettivi distretti, assicurano l’assistenza dei cittadini attraverso la scelta di questi ultimi del loro medico o pediatra di famiglia. Tale scelta viene operata dai cittadini dalle liste dei MMG che sono convenzionati con la ASL. Un MMG assiste fino a un massimo di 1500 cittadini adulti (sopra i 14 anni di età), mentre il limite per il PLS è di 800 bambini (fino a 14 anni di età).
La programmazione sanitaria: il Piano Sanitario Nazionale e i Piani Sanitari Regionali
Il Piano sanitario nazionale è stato individuato come strumento principale della programmazione sanitaria fin dalla costituzione del SSN (1978). Per il notevole ritardo dovuto a vari motivi, il primo Piano sanitario nazionale approvato fu quello che si riferiva al triennio 1994-97 (vale a dire 16 anni dopo), mentre nell’autunno del 1998 è stato definitivamente emanato il PSN 1998-2000.
Il decreto leg.vo 229/99 individua le modalità con cui le Regioni concorrono all'elaborazione del PSN e alla definizione del fabbisogno di risorse finanziarie da assegnare alla tutela della salute, realizzando una sorta di circolarità nella programmazione degli obiettivi di salute, dell'organizzazione dei servizi e delle risorse da destinare alla tutela della salute in ambito nazionale.
I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), in vigore dal febbraio 2002, dovrebbero assolvere allo scopo di rendere omogenee le prestazioni su tutto il territorio nazionale. I LEA comprendono le tipologie di assistenza, i servizi e le prestazioni relativi alle aree di offerta già individuate dal Piano sanitario nazionale 1998-2000 e cioè:
- I'assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
- I'assistenza distrettuale
- I'assistenza ospedaliera.
Il PSN ha durata triennale e dovrebbe essere adottato dal Governo entro il 30 novembre dell’ultimo anno di vigenza del PSN precedente.
Il Piano sanitario regionale è il piano strategico degli interventi relativi al raggiungimento degli obiettivi di salute e al funzionamento dei servizi in riferimento agli obiettivi indicati dal PSN. Esso dovrebbe essere emanato dalle singole regioni entro sei mesi dall’approvazione del PSN.
Accanto al Piano sanitario, il Ministero elabora anche un Piano Nazionale di Prevenzione (PNP) e, di conseguenza, le singole Regioni elaborano sulla base di questo il loro Piano Regionale di Prevenzione (PRP)
Fonte: http://www.uniroma2.it/didattica/igiene/deposito/SM_IGIENE_testo_dispensa_2012.doc
Sito web da visitare: http://www.uniroma2.it/didattica/
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