Insufficienza renale acuta

INSUFFICIENZA RENALE ACUTA (IRA)
Condizione clinica associata a rapido (giorni o settimane), costante deterioramento della funzione renale (uremia), con o senza oliguria.
Classificazione ed eziologia
L'insufficienza renale acuta (IRA) può essere classificata come prerenale, postrenale e renale. Le cause prerenali e postrenali sono potenzialmente reversibili se diagnosticate e trattate precocemente; sono curabili anche alcune cause renali che provocano glomerulopatia e nefropatia tubulo-interstiziale acute, come l'ipertensione maligna, le glomerulonefriti, le vasculiti, infezioni batteriche, le reazioni a farmaci e le malattie metaboliche (p. es., ipercalcemia, iperuricemia).
L'uremia prerenale è responsabile di circa il 50-80% dei casi di IRA; l'inadeguata perfusione renale è il risultato di una deplezione del volume extracellulare o di una patologia cardiaca. L'uremia postrenale è responsabile di circa il 5-10% dei casi; ne sono la causa diversi tipi di ostruzione delle vie escretrici del sistema urinario. Le cause renali intrinseche di IRA solitamente sono associate a ischemia renale prolungata (emorragia, intervento chirurgico) o a una nefrotossina. Nefrite tubulo-interstiziale acuta e glomerulonefrite acuta possono presentarsi anche come IRA.
In molti pazienti, non si riesce a identificare nessuna specifica causa di IRA. I fattori che provocano l'IRA e quelli che la mantengono possono essere differenti.
Fisiopatologia
Prerenale: l'oliguria (diuresi < 500 ml/die) è dovuta a una GFR ridotta e a un maggiore riassorbimento di sodio e di acqua, normali risposte a un inadeguato volume di sangue circolante.
Renale: i meccanismi che sembrano responsabili dell'ipofiltrazione comprendono una marcata diminuzione del flusso sanguigno renale, una riduzione della permeabilità glomerulare, un'ostruzione tubulare da rigonfiamento cellulare e interstiziale o ostruzione da frammenti cellulari e una diffusione del filtrato glomerulare attraverso l'epitelio tubulare danneggiato. Questi fattori sono interdipendenti, ma non sono tutti necessariamente presenti in ogni paziente; inoltre, variano da paziente a paziente e talvolta persino nello stesso paziente. L'importanza di questi fattori fa risaltare l'inadeguatezza del termine necrosi tubulare acuta, in precedenza molto impiegato, nella descrizione dell'anormalità di base.
Il sistema vascolare renale è molto sensibile all'endotelina, un potente vasocostrittore che riduce il flusso ematico renale e la GFR. Gli anticorpi antiendotelina o gli antagonisti dei recettori dell'endotelina possono proteggere il rene dall'IRA ischemica.
Le modificazioni strutturali dei tubuli dipendono dal tipo di lesione e dalla sua entità, ma edema e infiammazione del tessuto interstiziale sono sempre presenti. Con l'ischemia, si formano spesso vacuoli nelle membrane apicali delle cellule del tubulo prossimale con perdita dell'orletto a spazzola, perdita della polarità e distruzione delle loro aderenti giunzioni. Sebbene l'integrità strutturale generale dei vasi appare normale, le cellule epiteliali glomerulari di solito appaiono rigonfie al microscopio elettronico.
L'IRA di qualsiasi eziologia è spesso accompagnata da ipocalcemia, iperfosfatemia e iperparatiroidismo secondario. La fisiopatologia di questi effetti è la perdita temporanea della capacità di produrre calcitriolo da parte del rene danneggiato e la ritenzione di fosfati. L'ipocalcemia può essere grave in pazienti con IRA da mioglobinuria, apparentemente dovuta a una combinazione degli effetti del deposito di Ca nella muscolatura necrotica, della riduzione della produzione di calcitriolo e della resistenza del tessuto osseo all'ormone paratiroideo (PTH). Durante la ripresa dall'IRA, può sopravvenire ipercalcemia quando aumenta la produzione di calcitriolo, quando il tessuto osseo diviene responsivo al PTH e quando i depositi di Ca vengono mobilizzati dal tessuto danneggiato.
Postrenale: l'ostruzione dello sbocco vescicale è probabilmente la causa più frequente di un arresto improvviso e spesso totale dell'emissione di urina negli adulti. Le patologie sottostanti comprendono l'iperplasia prostatica benigna, la neoplasia della prostata o della cervice e le malattie retroperitoneali. Per provocare uremia, devono essere ostruite entrambe le vie escretrici renali o una sola in un paziente funzionalmente monorene. Le cause di ostruzione intraluminale, meno frequente, sono calcolosi renale bilaterale, necrosi papillare, coaguli ematici e carcinoma vescicale; le cause extraluminali comprendono fibrosi retroperitoneale, neoplasia colorettale e altre condizioni neoplastiche. Nei bambini, sono possibili cause i difetti congeniti che provocano ostruzione delle vie escretrici renali e urinaria.
Sintomi e segni
Sintomi e segni sono correlati alla perdita della funzione escretoria e dipendono dal grado di disfunzione renale, dalla gravità dell'insufficienza renale e dall'eziologia
Una diuresi relativamente conservata di 1-2,4 l/ die è comune. Può essere presente oliguria; l'anuria è indice di occlusione arteriosa bilaterale, di uropatia ostruttiva, di necrosi corticale acuta o di glomerulonefrite rapidamente progressiva.

L'uremia prerenale può essere suggerita da ogni alterazione che diminuisca la perfusione renale
La patologia intrinseca renale che provoca un danno tubulare acuto può avere tre fasi.
La fase prodromica varia nella durata a seconda dei fattori causali (p. es., la quantità di tossina ingerita, la durata e la gravità dell'ipotensione).
La fase oligurica dura in media da 10 a 14 giorni.
La diuresi varia di solito da 50 a 400 ml/die.
Tuttavia, molti pazienti non sono mai oligurici.
Creatinina sierica aumenta di norma da 1 a 2 mg/dl al giorno
La fase postoligurica è associata a un ritorno graduale della diuresi alla normalità; comunque, i livelli sierici di creatinina e di urea possono non diminuire per parecchi giorni. La disfunzione tubulare può persistere e si manifesta con perdita di Na, poliuria (possibilmente massiva) non rispondente a vasopressina o acidosi metabolica ipercloremica.
Edema, sindrome nefrosica o segni di arterite della cute e della retina sono indicativi di una glomerulonefrite, spesso senza una storia di malattia renale intrinseca (v. Cap. 224). L'emottisi può suggerire la granulomatosi di Wegener o la sindrome di Goodpasture; un rash cutaneo può essere indice di poliarterite o di LES.

In assenza dei fattori renali, si dovrebbe prendere in considerazione l'uremia postrenale. Una storia di difficoltà minzionale o di ridotto mitto urinario, un rene ingrandito o una vescica palpabile suggeriscono un'ostruzione uretrale o del collo vescicale.
Diagnosi
Un aumento progressivo giornaliero della creatinina sierica è diagnostico di IRA. Devono essere escluse per prime le cause prerenali o postrenali immediatamente reversibili. La correzione di un'anormalità emodinamica sottostante con riduzione dell'IRA conferma l'eziologia prerenale. Per le cause postrenali, il potenziale di recupero della funzione renale è spesso inversamente proporzionale alla durata dell'ostruzione. Quando si sospetta una uropatia ostruttiva vengono eseguite l'esplorazione rettale e vaginale e un tentativo di cateterizzazione vescicale
I dati di laboratorio caratteristici sono di
iperazotemia progressiva
acidosi
iperkaliemia
iponatriemia.
Il sedimento urinario può dare preziosi indizi eziologici. il sedimento è solitamente irrilevante nell'uremia prerenale e forse nell'uropatia ostruttiva
In caso di nefropatia renale primitiva, il sedimento si caratterizza per la presenza di cellule tubulari, di cilindri cellulari tubulari Gli eosinofili urinari sono indice di una nefrite tubulo-interstiziale allergica; i cilindri ematici lo sono invece di glomerulonefrite o vasculite.
La rx diretta addome può rivelare il 90% dei calcoli urinari radiopachi
L'ecografia e la TC sono utili, dal momento che dimensioni normali o aumentate del rene sono elementi che lasciano supporre un processo reversibile, là dove dimensioni diminuite indicano un'insufficienza renale cronica.
L'arteriografia indicate se vi è un'evidenza clinica di un'eziologia su base vascolare.
La biopsia renale può essere eseguita se la diagnosi rimane dubbia.
Prognosi
L'IRA e le sue immediate complicanze (p. es., ipervolemia, acidosi metabolica, iperkaliemia, uremia, diatesi emorragica) sono trattabili, ma il tasso di sopravvivenza rimane intorno al 60% nonostante una terapia nutrizionale e dialitica più aggressiva.

                            PRINCIPALI CAUSE DI INSUFFICIENZA
RENALE ACUTA