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Lezione 1 - L’approccio al paziente è diverso se il problema è di tipo internistico o di tipo chirurgico, per esempio l’anamnesi e soprattutto l’esame obbiettivo lo farete solo con me, non fate un esame obbiettivo a un paziente chirurgico in linea di massima. In chirurgia fate un esame obbiettivo speciale a seconda del problema che presenta il paziente. Semeiotica: è quella disciplina che attraverso la raccolta dei sintomi (anamnesi) e la ricerca dei segni (esame obbiettivo) ci consente di valutare quello che è il problema attivo, cioè il problema che ha condotto il paziente alla nostra osservazione. I sintomi e i segni obbiettivi ci consentiranno poi di fare tutta una serie di valutazioni che ci conducono a porre delle ipotesi diagnostiche, di verificare quali sono i quadri clinici patologici accomunati da quei segni e sintomi, quindi di mettere in atto una diagnostica differenziale, indispensabile per poter poi arrivare a quella che sarà la diagnosi e quindi l’intervento terapeutico. Capite bene come la semeiotica e quindi la metodologia clinica, sia una disciplina indispensabile per affrontare e cercare di risolvere qualunque problema che ha condotto il paziente alla vostra osservazione. Prima di affrontare in maniera specifica quella che è l’anamnesi e l’esame obbiettivo affronteremo l’approccio al paziente e quello che è sempre l’obbiettivo del medico e cioè il mantenimento della salute dei soggetti attraverso la conservazione o il recupero della salute del soggetto nel caso in cui quest’ultimo sia andato incontro ad un processo morboso. La conservazione dello stato di salute si cerca di realizzarla con la prevenzione e quindi la mesa in atto da subito (nascita) uno stile di vita adeguato al fine da ridurre al minimo quei fattori di rischio modificabili che possono entrare in gioco per tutta una serie di patologie. Un esempio è il peso: questo rientra nello stile di vita sotto la categoria alimentazione, il mantenimento di un peso corporeo adeguato previene l’obesità, che è un fattore di rischio per ipertensione e aterosclerosi, quest’ultimo è un processo degenerativo a carico della parete delle arterie di medio e grosso calibro, responsabile della formazione di placche aterosclerotiche che riducono il lume vasale, questo implica insorgenza di patologie secondarie dovute a problema emodinamico e successivo danno ischemico ipossico(questo può avvenire a livello di diversi organi, principalmente cuore e SNC). Quindi l’alimentazione deve essere corretta sia dal punto di vista qualitativa che quantitativo. Il ruolo del medico è anche quello di mettere in atto in maniera efficace quelle che sono le prevenzioni, non solo diagnosticare e curare un quadro morboso; il suo ruolo deve iniziare ben prima che il quadro morboso si manifesti, quindi deve fare in modo di mantenere un adeguato stato di salute dei soggetti a suo carico; nel momento in cui si dovesse manifestare un processo morboso, i medico deve essere in grado di dare un etichetta a quel processo morboso (diagnosi) e tramite questa intraprendere la giusta cura. Per arrivare alla diagnosi è fondamentale la metodologia clinica. Nelle diapositive n° 4 e 5 si nota il ruolo della medicina preventiva, quindi il mettere in atto tutta una serie di accorgimenti che permetto un allungamento della vita e/o un possibile miglioramento e mantenimento dello stato di salute. Noi siamo costituiti in maniera tale da avere la possibilità di vivere, anche se manteniamo uno stato di salute, fino ad una certa età (120 anni), ma la maggior parte delle persone non arrivano a quest’età perché intervengono fattori genetici e ambientali che interferiscono sullo stato di salute e sulla sopravvivenza in età più avanzata. Quindi il ruolo della medicina è quello di mettere in atto da subito una serie di accorgimenti che permettano di arrivare in età geriatriche più avanzate, ma in un buono stato di salute. Sapete bene che il nostro è uno degli Stati più “vecchi”, significa che abbiamo una percentuale di soggetti di età inferiore ai 14 anni sicuramente bassa e con una percentuale di soggetti ultra 65enni decisamente elevata. Nell’ultimo censimento (2011) sono stati censiti il 20,6% dei soggetti ultra 65enni; convenzionalmente viene definito un soggetto in età geriatrica chi ha almeno 65 anni, non è del tutto corretto perché abbiamo soggetti che hanno superato quell’età e lavorano ancora, mentre per definizione un soggetto in età geriatrica ha concluso il suo ciclo lavorativo. Considerando che stiamo assistendo ad un progressivo aumento dell’età media l’inizio tecnico dell’entrata in età geriatrica andrebbe spostato ai 70 anni. Aumentando l’età media aumentano i soggetti in età geriatrica mentre nel censimento del 2011 i ragazzi erano il 14% quindi la popolazione sta invecchiando. L’istat ha previsto per il 2030 una popolazione geriatrica del 30% quindi come medici vi troverete ad affrontare molto spesso situazioni di pazienti che hanno concluso la loro attività lavorativa; il concetto che dovete assimilare è che si deve assolutamente mantenere lo stato di salute, e la fascia che vi occuperà maggiormente sarà quella dei soggetti in età geriatrica. Nonostante l’età media sia aumentata, non si è osservata una diminuzione della disabilità legata alla condizione senile, cioè le persone anziane sono aumentate e il loro stato di salute spesso non è ottimale, molto spesso sono in condizioni di non autosufficienza, quindi con un carico di tipo socio-sanitario elevato. L’impegno del vostro futuro è quindi mettere in atto una medicina preventiva più efficace per cercare di ridurre al massimo quella che è la disabilità e quindi cercare di mantenere un adeguato stato di salute anche in età geriatrica. Se voi andate in questo periodo nei reparti di degenza di tipo internistico (reparti di medicina) potete osservare che la maggior parte dei soggetti ricoverati sono in età geriatrica, in particolare nel periodo invernale dell’anno perché la maggior parte della popolazione geriatrica presenta patologie croniche a carico dell’apparato respiratorio quale la broncopneumopatia cronica ostruttiva, che facilmente va incontro a complicanze con riacutazizzazioni dei processi flogistici delle alte e medie vie respiratorie e non raramente complicanze di processi flogistici parenchimali e quindi di polmoniti. A Cagliari solo uno dei reparti internistici di medicina è dedicato ai pazienti geriatrici (Is Mirrionis) ma anche nei reparti di medicina di altri presidi ospedalieri la maggior parte dei pazienti sono geriatrici. Tutto questo discorso perché il vostro impegno di medico sarà prevalentemente con persone in età geriatrica, ma voi dovrete prevenire gli stati morbosi nell’anziano agendo dall’età pediatrica per prevenire lo stato di salute in età giovanile ma anche adulta e geriatrica. Un ultimo dato epidemiologico per darvi l’idea di quella che è la portata della popolazione geriatrica nel nostro paese: la distribuzione demografica fatta per fasce di età andando di 5 anni in 5 anni, la rappresentazione grafica del secolo scorso era piramidale, cioè la popolazione più ampia era quella della fascia pediatrica (la mortalità infantile era elevata); grazie al miglioramento delle condizioni socio-economiche e sanitarie e all’avvento delle terapie antibiotiche e per le patologie cardiache e neoplastiche, l’età media è significativamente aumentata tanto che la distribuzione della popolazione sta assumendo una distribuzione di tipo fusiforme. Il problema è che si è stimato che er gli anni 30’ e 50’ prossimi la distribuzione della popolazione tenderà ad assumere una configurazione a piramide capovolta. Pensate che gli ultracentenari nel censimento del 1991 erano circa 3600, nel censimento del 2011 erano invece più di 17.000 unità (in soli 20 anni) ed è aumentata enormemente la popolazione ultra 80enne. Quindi le risorse economiche per garantire a questi soggetti un’assistenza sanitaria adeguata stanno diventando davvero ingenti, anche perché nel nostro Paese non si è ancora fatto un efficace percorso preventivo che serve appunto ad un adeguato mantenimento di uno stato di salute. Sempre nella slide 5 vedete la voce “medicina difensiva”, questo significa che qualunque azione voi mettiate in atto, deve essere spiegata in maniera adeguata al paziente che deve affrontare qualunque tipo di problema, sia per quanto riguarda ‘iter diagnostico sia per quanto riguarda l’iter terapeutico; quindi cominciate ad imparare che qualunque azione voi mettiate in atto dovete avere il consenso informato del paziente, deve essere discussa con il paziente. Il consenso informato non può essere solo si tipo verbale, ma dev’essere scritto (questo lo vedrete nell’ambito della Medicina Legale) e qualunque azione effettuata va rigorosamente registrata nella cartella clinica. Nelle prossime lezioni vedremo cosa è la cartella, come deve essere articolata e gestita.
L’incontro con il paziente: Se il paziente arriva alla vostra osservazione, arriva perché è insorto qualche problema, quindi vorrà cercare di risolvere il problema. Mentre invece le azioni di screening sono un invito dal medico al paziente, sono un’offerta sanitaria (mammografia, pap-test, ricerca di sangue occulto nelle feci). Nella maggior parte dei casi è il paziente che viene da voi per un problema, vi illustrerà questo problema, vi chiederà quale sarà la sua evoluzione e cosa è necessario fare per risolverlo prontamente. Nell’ambito dell’approccio con il paziente, quindi il rapporto medico–paziente, dovete sempre mettervi nella situazione di mettervi a disposizione del paziente affinché quest’ultimo possa percepire immediatamente che il vostro obbiettivo è quello di aiutarlo e quindi cercare di risolvere il problema. Ricordatevi che allo stato attuale, considerando le numerose informazioni che il paziente può ricevere indipendentemente dal vostro ruolo, questo va preso in considerazione al fine di dare informazioni più appropriate al paziente e al fine di cercare di riportarlo in una strada più opportuna nel caso in cui abbia la testa piena di informazioni sbagliate di dubbia provenienza (internet), quindi po’ arrivare alla vostra osservazione già con una diagnosi preconfezionata. Il consiglio che vi do è quello di accompagnare il paziente nel ruolo del paziente e di assumere voi il ruolo del medico, senza però essere rigidi nel dire “lei faccia il paziente che il medico sono io”, evitate conflitti con il paziente, e se questo è andato oltre il suo ruolo va spiegato con molta semplicità, pacatezza e determinazione che i sintomi riferiti possono originare da tutta una serie di quadri morbosi e quindi spiegato al paziente in quale situazione può trovarsi; solo in questo modo si può dare in maniera efficace una buona comunicazione col paziente e nello stesso tempo è importante dare subito il messaggio della vostra vicinanza al problema che lui presenta. Quando arriva alla vostra osservazione un paziente, un’altra fonte di disinformazione possono essere la famiglia o gli amici: molto spesso non solo si ha la diagnosi preconfezionata, ma anche il trattamento quindi il paziente arriva da voi e dice “Me lo prescrive? Ho già iniziato questa terapia.” Oppure può arrivare alla vostra osservazione dopo aver fatto “il giro delle sette chiese” e quindi aver cercato una valutazione medico più o meno specialistica in diverse stazioni; in ogni caso nell’approccio al paziente e quindi nel capir il problema, il paziente va guidato nelle informazioni che ci servono ma non dobbiamo sottovalutare nulla e dobbiamo andare a valutare anche le situazioni che apparentemente possono sembrare di poca importanza.
Fonte: http://www.ippocrateeradispari.com/jdownloads/3%20ANNO%20ARCHIVIO/Metodologia%20Clinica/Semeiotica%20Medica/Sbobinature%20Semeiotica%20Medica%202012-2013/semeiotica_medica_-_lezione_1_-_05_marzo_2013.docx
Sito web da visitare: http://www.ippocrateeradispari.com/j
Autore del testo: non indicato nel documento di origine
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